Afslag på udbetaling for kritisk sygdomsforsikring efter blodprop i hjertet

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom, specifikt en blodprop i hjertet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede den 3. juli 2019 smerter, der senere blev konstateret som en blodprop i hjertet. De praktiserende læger overså oprindeligt diagnosen, og smerterne blev fejlagtigt tilskrevet ryggen. Først den 7. oktober 2019 konstaterede Hjerteklinikken hjertesvigt, og den 12. oktober 2019 blev klageren opereret for en blokeret kranspulsåre. Klageren ansøgte om udbetaling fra sin kritisk sygdoms-forsikring hos AP Pension og et andet selskab. Det andet selskab anerkendte situationen og udbetalte forsikringssummen på 100.000 kr.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at AP Pension anerkender det fremsendte materiale og udbetaler forsikringssummen på 163.000 kr. Klageren fastholder, at der var tale om en akut blodprop i juli 2019, som desværre blev overset. Hun har fremlagt blodprøver fra den 7. oktober 2019, der viser forhøjede værdier, samt journaler og billeder af kranspulsåren.

AP Pensions påstand: AP Pension fastholder, at de er berettiget til at afslå udbetaling, da der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for en dækningsberettiget diagnose i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet argumenterer for, at der ikke foreligger en blodprøve fra juli 2019, der dokumenterer stigning og/eller fald i kardiale blodmarkører, som krævet. De fremlagte blodprøver fra oktober 2019 viser et gammelt infarkt, ikke et akut. AP Pension har forelagt sagen for deres egen lægekonsulent og for Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO), som begge har vurderet, at diagnosekriterierne for et akut myokardieinfarkt ikke er opfyldt. Selskabet understreger, at forsikringsbetingelserne kræver en klar og entydig diagnose af et akut myokardieinfarkt, herunder specifikke mønstre i kardiale biomarkører. De påpeger også, at den udførte ballonudvidelse kun var på ét kar, hvilket ikke opfylder betingelsernes krav om behandling på mindst to af hjertets tre kranspulsårer (§ 14, stk. 6 C). AP Pension fremhæver, at deres solidariske forsikringsordning er anmeldt i overensstemmelse med Lov om finansiel virksomhed §§ 20-21 og skal være rimelig og betryggende over for alle forsikringstagere. De anfører desuden, at et andet selskabs udbetaling er AP Pension uvedkommende.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere AP Pensions afslag på dækning. Afgørelsen bygger primært på udtalelsen fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO) af 11. marts 2020. HEFO vurderede, at klageren "næsten 100 % sikkert" havde haft et akut myokardieinfarkt (AMI) på et tidspunkt, men at der ikke forelå kardiale biomarkører i forbindelse med klagerens rygsmerter i juli 2019. Dette betyder, at betingelserne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldt.

AP Pensions lægekonsulent har ligeledes vurderet, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for et AMI den 3. juli 2019 i den form, som forsikringsbetingelserne kræver. Specifikt manglede der dokumentation for en stigning og et fald i koronarmarkørerne (TnT, TnI eller evt. CKMB) eller et mønster med udvikling. Forsikringen dækker ikke et tidligere infarkt, som det, der blev konstateret den 7. oktober 2019. Desuden var den udførte PCI-behandling (ballonudvidelse) kun udført på ét kar, hvilket ikke er tilstrækkeligt i henhold til forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for operation på hjertekar som følge af svær åreforsnævring i kranspulsårerne (§ 14, stk. 6 C).

Ankenævnet bemærker, at klagerens oplysning om, at et andet selskab har anerkendt og udbetalt en sum ved kritisk sygdom, ikke kan føre til et andet resultat i denne sag, da AP Pension ikke er bundet af andre selskabers betingelser eller vurderinger.