Sag om afslag på invaliderente og præmiefritagelse efter tidligere knæoperation og Raynauds syndrom

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne og nu søger præmiefritagelse samt udbetaling af invaliderente. Ankenævnet for Forsikring har tidligere behandlet spørgsmålet i kendelserne 78.583 (2011) og 83.324 (2013), og sagen har også været behandlet ved Byretten i 2014.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmoder om præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, idet han påklager Alm. Brand Liv og Pensions afgørelse af 27. juni 2019, som afviste hans krav. Klageren anfører, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i tilstrækkelig grad til at berettige til ydelserne. Han fremhæver, at:

• Hans erhvervsevne er nedsat til et fleksjob på 12 timer ugentligt med en arbejdsintensitet på 50%, svarende til 6 effektive timer.
• En speciallægeerklæring af 5. april 2019 dokumenterer vedvarende dårlig knæfunktion, koncentrationsbesvær og psykiske forandringer, som vurderes kroniske.
• Hans fysiske og psykiske tilstand er gradvist forværret over flere år, herunder søvnproblemer og tiltagende smerter i knæet.
• Alm. Brands sammenligning med en speciallægeerklæring fra 2012 og deres påstand om begrænset ændring i tilstanden er utilstrækkelig.
• Skånehensyn i hans tidligere stilling som manuelt arbejder i 2017 ikke blev overholdt.
• Der ikke er foretaget tilstrækkelig arbejdsprøvning med et bredere sigte på arbejdsmarkedet.
• Kommunens vurdering af hans arbejdsevne i fleksjob, som bygger på en ressourceprofil, bør indgå i vurderingen af hans tabte erhvervsevne. Klagerens advokat henviser til, at Jobcenteret i henhold til Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70d, stk. 1, 1. pkt., skal sikre, at den ansatte udnytter sin arbejdsevne bedst muligt i fleksjobbet, og at skånebehov tilgodeses.

Selskabets påstande og argumenter

Alm. Brand afviser klagerens krav og fastholder, at hans generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet anfører, at:

• Forsikringen berettiger til invaliderente og præmiefritagelse ved nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, og til supplerende invaliderente ved nedsættelse til mellem 1/2 og 1/3.
• Deres lægekonsulent vurderer, at der fortsat ikke er lægelig dokumentation for, at den generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder, eller til mellem 1/2 og 1/3.
• Sammenligning med speciallægeerklæringen fra marts 2012 viser kun en beskeden ændring i tilstanden, primært en mindre forskel i bevægeligheden i venstre knæ.
• Der i den mellemliggende periode ikke er sket yderligere traumatisering, operativt indgreb eller sygdom, der yderligere nedsætter erhvervsevnen.
• Der er ingen objektiv helbredsmæssig dokumentation for en forværring af klagerens tilstand fra april 2017, hvor han gik fra at kunne arbejde 20 timer til 12 timer ugentligt.
• Ansættelse i fleksjob i sig selv ikke skaber formodning for, eller dokumenterer, at erhvervsevnen varigt er nedsat. Selskabet henviser til retspraksis, herunder U.2007.846H, som fastslår, at kommunens vurdering af arbejdsevnen hverken beviser eller i sig selv skaber formodning om størrelsen af erhvervsevnetabet.
• Vurderingen af den generelle erhvervsevne primært beror på en medicinsk vurdering af forsikredes evne til at arbejde i ethvert passende erhverv, uden hensyn til faggrænser eller uddannelse, som beskrevet i Erhvervsjuridisk Tidsskrift.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række bilag, herunder:

• Speciallægeerklæringer fra marts 2012 og 5. april 2019.
• Journaler fra egen læge, herunder billeddiagnostik fra 2014 og 2015.
• Kommunale akter fra Jobcenteret, der beskriver klagerens fleksjobansættelser, arbejdsopgaver, arbejdstid, intensitet og skånebehov fra 2014 til 2018.
• Ansættelseskontrakter og tidligere afgørelser fra Ankenævnet og Byretten.

Efter en samlet vurdering finder Ankenævnet, at klageren erhvervsevne er nedsat, men at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de objektive lægelige fund, og at der efter nævnets opfattelse i det lægelige materiale ikke findes oplysninger om en væsentlig forværring af klagerens helbredsmæssige forhold.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at nedsættelsen af klagerens arbejdstid er sket efter aftale med kommunens sagsbehandler på baggrund af klagerens angivelse af en forværring af smerterne.

Klageren får ikke medhold.