Sag om stop af udbetaling af invaliderente og præmiefritagelse efter fleksjobansættelse

Klageren, født i 1960'erne, har en livsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i Alm. Brand Forsikring A/S. Han klager over, at selskabet har standset udbetaling samt præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne efter den 1/2 2016.

Selskabet har tidligere ydet dækning i form af invaliderente og præmiefritagelse for perioderne 22/11 2012 til 1/2 2014 og 18/8 2014 til 1/2 2016. Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne herefter ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, når den generelle erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke er nedsat til 1/3 eller derunder. Der er en karenstid på 3 måneder.

Klageren er ufaglært og har arbejdet som arbejdsmand og håndværker. Han blev sygemeldt i august 2012 på grund af følger efter en arbejdsulykke i 2008, hvor han beskadigede sit højre knæ. Han er opereret flere gange, og efter artroskopi i 2012 fik han infektion i knæet, som blev behandlet. Han fik indopereret knæprotese i august 2014. Han har været i arbejdsprøvning, hvor han har arbejdet maksimalt 14-15 timer om ugen. Han fik bevilget fleksjob i januar 2016 og blev ansat i et fleksjob fra den 28/3 2016 med en ugentlig arbejdstid på 15 timer.

Klageren ønsker at få præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente, da han har fået fleksjob 15 timer om ugen og er gået ned i løn.

Selskabet fastholder, at forsikredes erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende omfang efter 1. februar 2016, da forsikringen dækker den generelle erhvervsevne. Selskabet mener, at forsikrede ikke har sandsynliggjort, at den generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Selskabet anfører, at der ikke har været iværksat nogen anden form for relevant og retvisende arbejdsprøvning med et bredere sigte på arbejdsmarkedet.

Nævnet finder, at selskabet har været berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1/2 2016. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens tilstand ifølge speciallægeerklæring af 29/9 2015 må betragtes som stationær, og at der ikke er yderligere behandlingsforslag.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre efter den 1/2 2016.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren i sit jobafklaringsforløb har kunnet arbejde 14-15 timer om ugen under iagttagelse af relevante skånebehov, og at han er ansat i et fleksjob med aftalt og effektiv arbejdstid på 15 timer om ugen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.