Afgørelse om afslag på dækning for aneurisme i bækkenpulsåre under forsikring for kritiske sygdomme

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren fik konstateret en udposning på bækkenpulsåren (arteria iliaca) med en størrelse på 5,3 cm, hvilket nødvendiggjorde en operation for at forebygge bristning. Forsikringstageren er omfattet af en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme, hvoraf 'Aorta sygdom' er en dækningsberettiget diagnose ifølge forsikringsbetingelserne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren anmodede om udbetaling af forsikringssummen, idet han argumenterede for, at diagnosen aneurisme i bækkenpulsåren medicinsk og fysiologisk er fuldstændig sidestillet med et aneurisme i hovedpulsåren (aorta), som er dækningsberettiget ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 22. Han henviste til en overlæges udtalelse, der bekræftede denne ligestilling og operationens nødvendighed.

Danica Pension afviste kravet med den begrundelse, at et aneurisme i bækkenpulsåren (arteria iliaca) ikke er eksplicit omfattet af forsikringsbetingelsernes punkt 22, som specifikt dækker 'Aorta sygdom'. Selskabet fastholdt, at selvom en diagnose medicinsk kan sidestilles med en dækningsberettiget diagnose, fører dette ikke automatisk til udbetaling, da betingelserne indeholder en udtømmende liste over dækningsberettigede diagnoser.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen involverede medicinsk dokumentation, herunder operationsnotater og en udtalelse fra den opererende overlæge, der understøttede klagerens argument om medicinsk ækvivalens mellem de to typer aneurismer. Forsikringsbetingelserne pr. 1. januar 2016 var centrale for selskabets afgørelse.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring har gennemgået sagen og finder, at diagnosen aneurisme i bækkenpulsåren (arteria iliaca) ikke er en dækningsberettiget diagnose i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Af forsikringsbetingelsernes punkt 22 fremgår det, at forsikringen dækker 'Aortaaneurisme (eventuelt med bristning), aortadissektion eller aortaokklusion enten i bryst eller maveregionen'. Betingelserne specificerer, at diagnosen skal være stillet ved ultralyd af abdomen, ekkokardiografi, CT-/MR-scanning eller aortografi, og at aorta skal være udvidet lokalt til over 5 cm i diameter for mænd eller 4,5 cm for kvinder, eller der skal være en bristning i aortas indre lag med blødning ind i aortavæggen.

Nævnet bemærker, at selvom diagnosen har betydelige ligheder med aortaaneurisme, som anført af overlægen i udtalelsen af 29/11 2019, kan nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning, da betingelserne indeholder en udtømmende liste over dækningsberettigede diagnoser, og bækkenpulsåren (arteria iliaca) er forskellig fra hovedpulsåren (aorta) i forsikringsmæssig henseende.