Afslag på dækning for blodpropper i lunge og ben under forsikring for kritisk sygdom

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PFA Pension, tegnet pr. 1. juni 2023 via klagerens arbejdsgiver. Klageren har fået diagnosticeret blodpropper i lungerne (lungeemboli) og i højre ben. Ifølge et brev fra sygehuset af 2. september 2023 var klageren indlagt med åndenød, og CT-scanning viste blodprop i lungerne, mens en ultralydsscanning af benet viste en blodprop i højre ben.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren har ansøgt om udbetaling ved kritisk sygdom og anfører, at selvom hans specifikke typer af blodpropper ikke er direkte nævnt på forsikringens "udtømmende liste", er blodpropper generelt dækket. Klageren mener, at hans situation med tre blodpropper på én gang er lige så kritisk som andre dækningsberettigede blodpropper, og at selskabet bør omstøde deres afgørelse og udbetale beløbet.

Selskabets påstand: PFA Pension har afvist at udbetale dækningssummen. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 og 4.2. Disse punkter angiver en udtømmende liste over 25 dækningsberettigede diagnoser. For blodpropper dækkes kun 'blodprop i hjertet af svær grad (akut myokardieinfarkt (AMI))' og 'hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger'. Selskabet anfører, at blodpropper i lunge og ben ikke fremgår af denne liste, og at dækning kun kan ske, hvis diagnosen er nævnt på listen og de konkrete diagnosekrav er opfyldt. PFA anerkender, at klagerens sygdom er alvorlig, men fastholder, at den ikke er dækningsberettiget under de gældende vilkår.

Sagsforløb og dokumentation

Klageren ansøgte om udbetaling den 4. september 2023. Selskabet fremsendte afgørelse den 5. september 2023, hvor de afviste dækning. PFA's klagefunktion overtog sagen i september 2023 og fastholdt den tidligere afgørelse den 28. september 2023. Klageren har i en meddelelse af 10. oktober 2023 til nævnet fastholdt sit synspunkt uden yderligere tilføjelser. Sagen er baseret på forsikringsbetingelserne for kritisk sygdom, særligt punkt 4.1 og 4.2, samt lægelig dokumentation for klagerens diagnoser.

Nævnet har behandlet klagerens anmodning om udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom. Klageren er diagnosticeret med blodprop i lungerne (lungeemboli) og en blodprop i højre ben. Selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at klageren ikke har fået påvist en dækningsberettigende diagnose i henhold til forsikringsbetingelserne.

Selskabet har anført, at forsikringen kun dækker de oplistede diagnoser i forsikringsbetingelserne, og at listen er udtømmende. Klagerens diagnoser fremgår ikke af denne liste.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, at forsikringen dækker, hvis den forsikrede får stillet en af de diagnoser, der er nævnt i punktet 'Kritiske sygdomme', og de øvrige betingelser for dækningen er opfyldt. Af punkt 4.2 fremgår det blandt andet, at følgende anses som dækningsberettigende diagnoser:

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke opfylder diagnosekravene for en dækningsberettigende kritisk sygdom, idet diagnosen blodprop i lunge og ben ikke fremgår af listen over dækningsberettigende diagnoser, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.

Nævnet bemærker, at det ikke er tilstrækkeligt for at opnå dækning for kritisk sygdom, at klageren lider af en tilsvarende sygdom eller en variant af en sygdom, der er oplistet som dækningsberettigende. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.