Afgørelse om afvisning af forsikringsdækning for tab af erhvervsevne efter stressrelateret sygemelding

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos Skandia Link Livsforsikring A/S. Klageren har anmeldt et krav om udbetaling af forsikringsydelser som følge af et påstået helbredsmæssigt og økonomisk erhvervsevnetab på 50 % eller derover efter den 1. april 2019.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 11. juni 2018 på grund af arbejdsrelateret stress fra sin lederstilling i et entreprenørfirma. Han blev opsagt i september 2018 og modtog løn fra arbejdsgiveren frem til den 31. januar 2019. Sideløbende med sin ansættelse har klageren siden 2010 drevet en selvstændig virksomhed, der primært beskæftiger sig med opkøb og udlejning af ejendomme. Virksomheden har i perioden 2012-2019 erhvervet fem udlejningsejendomme med i alt 11 lejemål. I september 2018 solgte virksomheden sin aktiepost i entreprenørfirmaet.

Klageren påbegyndte primo april 2019 et kommunalt arbejdsafklaringsforløb hos en håndværksmester, hvor han arbejder 6 timer om ugen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker anerkendelse af, at betingelserne for udbetaling af forsikringsydelser er opfyldt efter den 1. april 2019. Han bestrider selskabets opfattelse af, at overskud fra hans selvstændige virksomhed kan tages som udtryk for hans arbejdsevne. Klageren henviser til en speciallægeerklæring af 3. juni 2019, der beskriver hans helbredsmæssige tilstand og skånebehov, og anfører, at hans opgaver i ejendomsvirksomheden er begrænsede og ikke påfører ham væsentlige praktiske opgaver.

Selskabets påstand: Skandia har afvist at forlænge forsikringsdækningen efter den 1. april 2019. Selskabet gør gældende, at klageren hverken har dokumenteret et helbredsmæssigt eller et økonomisk erhvervsevnetab på 50 % eller derover efter denne dato. Selskabet henviser til klagerens aktiviteter i hans selvstændige virksomhed, som ifølge selskabet viser, at han helbredsmæssigt er i stand til at udføre en række arbejdsopgaver og har øget udlejningsvirksomhedens omfang efter sin sygemelding. Endvidere anfører selskabet, at klagerens indtjening ikke er nedsat med mindst halvdelen i forhold til før sygemeldingen, og at overskuddet i klagerens virksomhed skal indgå i beregningen af hans samlede indtægter, jf. Ankenævnets tidligere kendelser nr. 91301 og nr. 86147.

Relevante forhold og dokumentation

• Speciallægeerklæring af 3. juni 2019: Beskriver klagerens belastningsreaktion med blandede emotionelle symptomer, herunder asteni og kognitive vanskeligheder. Den anfører, at klageren har varige fysiske skånebehov på grund af urinsyregigt og bør placeres i arbejdsopgaver præget af struktur, forudsigelighed og rimelig afgrænsning af arbejdsbyrden. Speciallægen forventer, at klageren vil kunne genvinde sit habituelle funktionsniveau inden for en tidshorisont på 1 år, men anbefaler fortsat kommunal praktisk afklaring.
• Revisorredegørelse af 15. november 2019: Klagerens revisor har udarbejdet et notat om afkastet i klagerens anpartsselskab. Revisor anfører, at afkastet i virksomheden er lidt mindre end normalafkastet på tilsvarende investeringer (omkring 5 % før afskrivninger), og at der ikke er indikationer på arbejdsindsats ud over det anførte i driften af selskabet. Afkastet omfatter således sædvanligt afkast på passiv investeringsvirksomhed.
• Økonomiske oplysninger:
  • Klagerens samlede årsindtægt før sygemeldingen i juni 2018 udgjorde 1.036.190 kr. (virksomhedens overskud i 2018 før afkast på værdipapirinvesteringer på 313.000 kr. samt en årlig lønindkomst på 723.190 kr.).
  • Klagerens forventede årsindtægt for 2019 udgjorde 561.861 kr. (140.000 kr. i forventet lønindkomst og 313.000 kr. i ejendomsindtægter, forventet at stige med 34,78 %).
  • Virksomhedens lejeindtægter steg fra 369.000 kr. i 2017 til 786.000 kr. i 2018 og 1.164.000 kr. i 2019. Virksomhedens overskud før afkast på værdipapirinvesteringer steg fra 68.000 kr. i 2017 til 313.000 kr. i 2018 og 531.000 kr. i 2019.
  • Virksomhedens bogførte værdi af ejendomme steg fra 6.979.000 kr. i 2017 til 10.168.000 kr. i 2018 og 10.085.000 kr. i 2019.
• Forsikringsbetingelserne: Angiver, at dækning for tab af erhvervsevne forudsætter en nedsættelse på 50 % eller mere ud fra både en medicinsk og økonomisk vurdering. For midlertidigt tab dækkes, hvis den forsikrede ikke er i stand til at oppebære en indkomst på mere end 50 % af sin lønindkomst på skadestidspunktet ved egen arbejdsindsats, og medicinsk ikke er i stand til at varetage et arbejde i større omfang end halvdelen af normal fuld arbejdstid. Betingelserne specificerer, at indtægt fra udlejningsvirksomhed og kapital-/aktieindkomst ikke fradrages i udbetalinger fra forsikringen.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Skandia Link Livsforsikring A/S skal anerkende klagerens krav på dækning for midlertidigt erhvervsevnetab efter den 1. april 2019. Efterbetaling af ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder, at klagerens tilstand pr. 1. april 2019 ikke kan anses for således stabiliseret, at der er grundlag for at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Vurderingen af klagerens erhvervsevne pr. 1. april 2019 skal derfor foretages efter reglerne om midlertidigt tab af erhvervsevne.

Nævnet finder, at klageren opfylder det helbredsmæssige kriterium i forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1, nr. 2, om, at han "ud fra en medicinsk vurdering ikke er i stand til at varetage et arbejde i større omfang end halvdelen af normal fuld arbejdstid (svarende til en fuldtidsstilling) i henhold til gældende sammenlignelige overenskomster på det pågældende arbejdsområde". Dette begrundes med, at de gener fra klagerens belastningsreaktion med blandede/andre emotionelle symptomer, herunder asteni og funktionelle kognitive vanskeligheder, ikke er forenelige med varetagelse af et arbejde på mindst halv tid i en krævende lederstilling eller et arbejde på en hermed sammenlignelig overenskomst.

Vedrørende det økonomiske kriterium i punkt 1.3.1, nr. 1, om, hvorvidt klageren "ikke er i stand til ved egen arbejdsindsats at oppebære en indkomst på mere end 50 procent af sin lønindkomst på skadestidspunktet", fastsætter nævnet klagerens lønindkomst på skadestidspunktet (2018) til 804.033,62 kr. om året. Dette beløb er baseret på klagerens A-indkomst i 2018 (723.190,44 kr.) samt summen af pensionsbidrag (80.843,18 kr.).

Nævnet har vurderet, at indtægter fra klagerens virksomhed altovervejende må henføres til investeringer og udbytte som ejer og ikke til faktisk arbejdsrelateret indtjening. Dette er i overensstemmelse med Østre Landsrets dom i sag B-2036-15, der udtalte, at indtægter, der kan henføres til investeringer og udbytte som ejer, ikke kan anses som relevante efter Forsikringsaftaleloven § 3. Nævnet har desuden lagt vægt på, at indtjening fra investering i udlejningsejendomme som udgangspunkt må anses for afkast af den investerede kapital og ikke faktisk arbejdsrelateret indtjening. Klagerens administrative opgaver i relation til udlejningen er ikke af et omfang, der giver grundlag for at fravige dette udgangspunkt.

Nævnet finder derfor, at klageren pr. 1. april 2019 ikke oppebar en indkomst på mere end 50 % af sin lønindkomst på skadestidspunktet, og at han i øvrigt – på grund af sine helbredsmæssige forhold – ikke var i stand til at gøre dette.