Sag om afslag på erhvervsevnetabsforsikring: Vurdering af erhvervsevnetab og sammenligning af lønstatistikker

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en forsikringstagerafgørelse vedrørende tab af erhvervsevne med Skandia Link Livsforsikring A/S. Forsikringstageren, en cand.merc.aud. med yderligere coach- og lederuddannelser samt erfaring som revisor, seniorkonsulent og Head of Finance, blev sygemeldt med stress i april 2015 og efterfølgende afskediget.

Sagens baggrund og forløb

Efter sygemeldingen deltog forsikringstageren i virksomhedspraktik med skånehensyn i anden halvdel af 2015. I marts 2016 raskmeldte hun sig for at starte egen virksomhed på deltid, hvor hun oplyste at arbejde 15-18 timer om ugen. Hendes månedlige indtægt var 30.230 kr. i 2016 og 29.576 kr. i 2017.

Skandia ydede dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne fra karensperiodens udløb i 2015 og frem til 30. september 2018. Herefter afviste selskabet fortsat dækning fra 1. oktober 2018 med henvisning til, at forsikringstageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 50 %.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Skandia Link Livsforsikring A/S skal anerkende, at hun fortsat var berettiget til at modtage erstatning for tab af erhvervsevne fra den 1. oktober 2018.

Forsikringstagerens argumenter:

• Det er ubestridt, at de helbredsmæssige betingelser for udbetaling er opfyldt; tvisten drejer sig alene om det økonomiske erhvervsevnetab på 50 % eller derover.
• Skandia har ikke taget tilstrækkeligt hensyn til hendes tidligere beskæftigelse og erfaring som økonomi-/finanschef, men har udelukkende sammenlignet med en revisorkandidat.
• Med henvisning til Djøfs lønstatistikker for økonomi-/finanschefer (61.276-69.114 kr.) og revisorer med ledelsesansvar (61.637 kr.) argumenteres det, at hendes nuværende indtjening på ca. 30.000 kr. månedligt udgør et økonomisk erhvervsevnetab på mindst 50 %.
• Speciallægeerklæringer bekræfter, at hendes arbejdsevne fortsat er reduceret til 15-18 timer ugentligt på grund af vedvarende symptomer som træthed og hovedpine, og at en øgning af arbejdstiden medfører forværring. Det anses ikke for realistisk, at hun kan genoptage sit tidligere job som regnskabschef på samme niveau.

Skandias argumenter:

• Forsikringstageren opfylder hverken de helbredsmæssige eller økonomiske betingelser for udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne.
• Vurderingen af generel erhvervsevne skal ske på baggrund af hendes uddannelse som cand.merc.aud. (revisorkandidat), ikke hendes tidligere specifikke stillinger som økonomi-/finanschef.
• Hendes indtjening i egen virksomhed er ikke mindre end 50 % af, hvad der er almindeligt for en fuldt arbejdsdygtig cand.merc.aud. (revisor) med en gennemsnitlig løn på 55.105 kr. ifølge Djøfs lønstatistik.
• Det er ikke afprøvet, om hun efter relevant medicinsk behandling ville kunne arbejde mere end 15-18 timer ugentligt i en ordinær ansættelse med passende skånehensyn, uden ansvar for egen virksomheds drift og kundepleje.
• Hendes deltagelse i foreningsaktiviteter, hvor hun er indsat i ledelsen og ejerkredsen, samt medlem af tilsynsrådet, bør sidestilles med erhvervsarbejde og inddrages i vurderingen af hendes erhvervsevne.

Ankenævnets flertal finder, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. oktober 2018. Selskabet skal derfor yde dækning for erhvervsevnetab også efter denne dato.

Flertallet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Lægelige vurderinger: Psykiatriske speciallægeudtalelser af 27. juni 2018 og 29. august 2018 dokumenterer, at klageren lider af udtalt psykisk/mental træthed, spændingshovedpine, udfordret kognition og reducerede eksekutivfunktioner. Det vurderes samstemmende, at klageren ikke kan arbejde mere end de nuværende 15-18 timer om ugen, da hun oplever særlig psykisk sårbarhed, og forsøg på at øge arbejdstiden gentagne gange har medført opblussen af symptomerne. Hendes helbredsmæssige forhold pr. 1. oktober 2018 anses for at være af en sådan karakter, at hun ikke kan forventes at kunne tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder, selv hvis hun søgte beskæftigelse på det ordinære arbejdsmarked og ikke i egen virksomhed.

• Økonomisk erhvervsevnetab: Klagerens oplyste månedlige indtægt på 30.230 kr. i 2016 og 29.576 kr. i 2017, sammenholdt med begge parters fremlagte lønstatistikker, indikerer, at hendes aktuelle indtjening i egen virksomhed er mindre end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Ved vurderingen er der taget hensyn til klagerens nuværende tilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse som anført i forsikringsbetingelserne.

• Relevant sammenligningsgrundlag: Der er lagt vægt på, at klageren ud over sin cand.merc.aud.-uddannelse fra 2005 har gennemført coach- og ledelsesuddannelser og i perioden fra 2010 frem til sin sygemelding har fungeret som økonomi-, finans- eller regnskabschef. Klagerens nuværende indtjening skal derfor ikke alene sammenholdes med en statsautoriseret revisor/revisor med kandidatgrad.

Mindretallets udtalelse: Mindretallet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne helbredsmæssigt er nedsat med mindst 50 %. De vurderer, at klageren, der siden april 2016 har arbejdet 15-18 timer ugentligt som selvstændig, burde have øget sin arbejdstid efter maj 2017, hvor hun påbegyndte antidepressiv medicinsk behandling. Mindretallet bemærker desuden, at klageren ikke er arbejdsprøvet uden for egen virksomhed, og at hendes deltagelse i foreningsaktiviteter må sidestilles med erhvervsarbejde. Mindretallet tilslutter sig flertallets vurdering af klagerens økonomiske erhvervsevnetab for tiden 2016-2018, men mangler oplysninger om indtjening i 2019-2020 for at kunne tage stilling til det økonomiske erhvervsevnetab for denne periode.

Afgørelse: Der træffes afgørelse i overensstemmelse med flertallets votum. Selskabet, Skandia Link Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. oktober 2018. Efterudbetalinger til klageren skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.