Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter færdselsuheld grundet manglende mén på mindst 8%

Denne sag omhandler en klage over Topdanmark Forsikring A/S's afgørelse vedrørende erstatning for varigt mén efter en færdselsskade, der fandt sted den 23. februar 2015. Klageren kræver dækning i henhold til sin ulykkesforsikring for tinnitus og høretab, som hun mener er en direkte følge af ulykken.

Sagens baggrund

Klageren blev påkørt bagfra af Topdanmarks forsikringstager og fik et kraftigt slag på højre side af hovedet, hvilket udløste en mindre hjernerystelse. Efter ulykken var klageren sengeliggende i 2-3 uger og udviklede tinnitus på højre øre samt hørenedsættelse på begge ører. En speciallæge konkluderede i december 2015, at klageren havde pådraget sig tinnitus og hørenedsættelse som følge af færdselsskaden. En høreprøve fra april 2017 viste klar hørenedsættelse, primært på højre øre. En overlæge fra Audiologisk afdeling konkluderede i maj 2019, at klageren havde høretab og tinnitus efter traumet i 2015, og afviste, at der var tale om aldersbetinget høretab på grund af symptomerne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at der er en klar årsagssammenhæng mellem færdselsskaden og fremkomsten af tinnitus og hørenedsættelsen. Hun bestrider, at der forud for ulykken forelå en væsentlig nedsat hørelse eller asymmetrisk hørenedsættelse/tinnitus. Klageren mener, at hendes méngrad overstiger 4-5% og henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel, som angiver op til 8% for hørenedsættelse med stærkt generende tinnitus. Klageren kritiserer Topdanmark for at negligere speciallægernes iagttagelser og konklusioner og for ikke at have tilvejebragt dokumentation for sin afvisning. Klageren mener desuden, at Topdanmark burde indbringe sagen for AES for en méngradsvurdering for egen regning, og at selskabet ikke handler i overensstemmelse med 'god forsikringsskik'.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark anerkendte i september 2016, at der kunne være en sammenhæng mellem færdselsskaden og det senere konstaterede høretab og tinnitus, men konkluderede, at det varige mén var under 5%, hvilket ikke udløser erstatning for mén. Selskabet fastholder denne afgørelse og henviser til, at der forud for ulykken bestod et aldersbetinget høretab, hvilket understøttes af et audiogram fra 2008. Topdanmark argumenterer desuden for, at klageren blev påkørt fra siden, ikke bagfra, og slog venstre side af hovedet, hvilket ifølge selskabet ikke stemmer overens med tinnitus og høretab på højre øre. Selskabet påpeger, at aldersbetinget høretab forværres over tid, mens traumatisk høretab ikke gør, og at den konstaterede forværring af hørelsen på begge sider siden 2016 bekræfter en aldersbetinget årsag. Topdanmark fremhæver, at det er den, der rejser kravet, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse, og at klageren selv kan betale for en forelæggelse for AES i henhold til forsikringsvilkårene.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Nævnets vurdering

Efter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering finder nævnet, at klageren har antageliggjort, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken den 23. februar 2015 og hendes problemer i form af høretab og tinnitus, og at hun derfor kan være påført et varigt mén på mindst 8 % som følge af ulykken.

Begrundelse

Nævnet finder på den baggrund, at selskabet skal forelægge sagen til udtalelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på vurdering af spørgsmålet om årsagssammenhæng mellem klagerens gener og det anmeldte ulykkestilfælde den 23. februar 2015 og méngraden.

Nævnet har bl.a. lagt vægt på:

• At det fremgår af journalnotat af 10. december 2015, at en speciallæge i notatet konkluderer, at klageren har højresidig tinnitus samt højresidig hørenedsættelse, samt at det er meget sandsynligt, at det hænger sammen med traumet i februar 2015.
• At en overlæge på Audiologisk afdeling i maj 2019 har konkluderet, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken i februar 2015 og klagerens høretab og tinnitus.

Afgørelse

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal forelægge sagen til udtalelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på vurdering af spørgsmålet om årsagssammenhæng og méngraden. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.