Afslag på dækning af knæskade på grund af manglende bevis for årsagssammenhæng og forudbestående degeneration

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring om anerkendelse af en knæskade som følge af et ulykkestilfælde. Forsikringstageren ønsker dækning fra sin ulykkesforsikring for en korsbåndsskade, som han pådrog sig den 24. maj 2016 under leg med sit barn.

Sagsforløb og skade

Efter hændelsen gik der et par måneder, før klageren opsøgte læge. En efterfølgende MR-scanning viste, at det forreste korsbånd i højre knæ var ødelagt, og der var skade på meniskerne. Scanningen viste dog også "betydelig degeneration" i begge menisker.

Et andet forsikringsselskab havde anerkendt skaden og udbetalt erstatning svarende til en méngrad på 10 %.

Parternes argumenter

Klagerens påstande:

• Der er en klar årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende knægener.
• Den sene lægekontakt skyldtes, at smerterne i starten ikke var voldsomme.
• Den konstaterede degeneration (slid) er alderssvarende og ikke årsagen til de akutte gener, da han aldrig tidligere havde haft knæproblemer.
• Mangelfuld journalføring fra egen læge bør føre til lempelse af beviskravet.

Selskabets påstande:

• Klageren har bevisbyrden for, at skaden skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Den lange periode (ca. 3 måneder) fra ulykken til første lægekontakt svækker årsagssammenhængen, da der ikke er dokumenteret strakssymptomer.
• De medicinske undersøgelser viser betydelig forudbestående degeneration i knæet, som ifølge forsikringsbetingelserne (punkt 3.2.1, 3.2.2 og 7.9) udelukker dækning, da hovedårsagen til generne er en eksisterende lidelse.
• Selskabet er ikke bundet af et andet selskabs afgørelse.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en samlet vurdering finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på følgende punkter i sin begrundelse:

1. Tidsmæssig sammenhæng: Den anmeldte hændelse den 24. maj 2016 blev først omtalt i lægelige akter ved en forundersøgelse på hospitalet den 15. september 2016, altså ca. tre måneder efter uheldet. Her fremgik det, at klageren havde haft gener siden et kraftigt vrid i knæet.

2. Forudgående diagnoser: En henvisning til røntgenundersøgelse den 9. august 2016 angav "hoveddiagnose: Artrose obs." (mistanke om slidgigt), hvilket indikerer, at der allerede før den endelige skadesdiagnose var mistanke om en degenerativ lidelse.

3. Medicinske fund: MR-beskrivelsen fra 15. september 2016 viste, udover korsbåndsskaden, også fund af betydelig degeneration i både den mediale og laterale menisk.

4. Forsikringsbetingelser: Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.9, som undtager "Gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende." Betingelserne fastslår desuden, at et sådant forhold ikke kan medføre, at méngraden fastsættes højere.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at et andet selskab har anerkendt skaden med en méngrad på 10 %, og at en funktionsattest ikke fandt, at forudbestående sygdom havde haft indflydelse, kunne ikke føre til et andet resultat.