PFA Pension: Afslag på yderligere méngodtgørelse og erstatning for tab af erhvervsevne efter trafikulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén og tab af erhvervsevne efter en trafikulykke i 2006. Klageren havde to pensionsordninger, hvoraf den ene inkluderede forsikring ved tab af erhvervsevne og en gruppeulykkesforsikring, og den anden gav ret til udbetaling af invalidepension/invalidesum ved offentlig førtidspension.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var involveret i en trafikulykke den 26. april 2006, hvor hun pådrog sig et whiplash traume og venstresidige skuldergener. Selskabet vurderede i 2008 og 2011 klagerens méngrad til samlet 10 procent og udbetalte i alt 28.750 kr. i ménerstatning, svarende til 20 procent af forsikringssummen på 143.750 kr., da ulykkesforsikringen gav ret til dobbelt erstatning for méngrader mellem 5-50 procent.

Indbetalingerne til pensionsordning 1 stoppede den 13. april 2007, og den 14. juli 2007 overgik ordningen til en fripolice, hvorved dækningen for tab af erhvervsevne og ulykkesforsikringen bortfaldt. Pensionsordning 2, oprettet i 2006 og overdraget til PFA i 2014, var en fripolice uden dækning for tab af erhvervsevne, medmindre offentlig førtidspension blev bevilget.

Klageren anmodede gentagne gange (i 2011, 2013 og 2019) om genoptagelse af sagen vedrørende varigt mén og ansøgte i 2010, 2013 og 2018 om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste alle anmodninger.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Ønsker yderligere erstatning for varigt mén, da det udbetalte beløb på 10 procent ikke anses for tilstrækkeligt.
• Ønsker sagen forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for en ny vurdering af méngraden.
• Ønsker udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne.

Selskabets argumenter:

• Har udbetalt korrekt ménerstatning baseret på en samlet méngrad på 10 procent, vurderet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring til 5 procent, jf. Erstatningsansvarsloven § 4.
• Er ikke bundet af andre forsikringsselskabers méngradsvurderinger.
• Kravet om genoptagelse af méngradsvurderingen er forældet i henhold til forsikringsbetingelsernes § 10, som fastsætter en 5-års frist fra ulykkestidspunktet.
• Klageren har ikke godtgjort et dækningsberettigende tab af erhvervsevne på mindst 50 procent inden dækningens ophør den 14. juli 2007 for pensionsordning 1.
• Kravet om dækning for tab af erhvervsevne under pensionsordning 1 er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, jf. Forældelsesloven § 3 og Forældelsesloven § 8.
• Pensionsordning 2 gav kun ret til udbetaling ved offentlig førtidspension, hvilket klageren ikke blev tilkendt inden dækningens bortfald i 2014.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige oplysninger og vurderinger:

Selskabet har desuden henvist til forsikringsbetingelserne for gruppeulykkesforsikringen, herunder § 10 om genoptagelse, og pensionsordningens betingelser vedrørende definition af invaliditet/erhvervsevnetab.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere méngodtgørelse til klageren. Dette skyldes, at det af forsikringsbetingelsernes § 10 fremgår, at en anmodning om genoptagelse af spørgsmålet om fastsættelse af varigt mén skal være kommet frem til selskabet inden fem år efter datoen for ulykkestilfældet. Da klagerens anmodning om genoptagelse i 2019 vedrørte en ulykke fra 2006, er kravet forældet.

Vedrørende erhvervsevnetab under pensionsordning 1 finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning. Klageren har ikke bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen inden den 14. juli 2007, hvor forsikringsdækningen ophørte. Endvidere er klagerens eventuelle krav forældet. Det følger af Forældelsesloven § 8, at hele kravet forældes 10 år efter, at den første ydelse kunne kræves betalt. De enkelte ydelser forældes efter den 3-årige forældelse, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, der beskriver beskedne objektive fund. Funktionsattesten af 23/7 2007 angiver normal bevægelighed i skulderleddet uden skurren, muskelsvind eller føleforstyrrelser, og at klageren genoptog arbejde dagen efter ulykken og forventedes at kunne varetage fuldtidsarbejde efter barselsorlov. Speciallægeerklæringen af 29/4 2008 angiver ligeledes normal bevægelighed i nakke og skuldre uden ømhed svarende til muskulaturen langs rygsøjlen.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren ikke har været arbejdsprøvet, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i udtalelsen af 12/2 2010 vurderede, at der ikke var påvist sygdom, der kunne begrunde specifikke skånebehov, og at arbejdsevnen ikke var helbredsbetinget væsentligt og varigt nedsat. Kommunen fandt heller ikke anledning til yderligere erhvervsmæssig afklaring.

Vedrørende pensionsordning 2 finder nævnet heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning. Ordningen gav alene ret til udbetaling af invalidepension/invalidesum, hvis forsikrede blev bevilget offentlig førtidspension. Klageren blev ikke tilkendt offentlig førtidspension inden forsikringsdækningens bortfald i 2014, da ordningen blev overdraget til PFA fra AP Pension.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.