Afvisning af dækning for kritisk sygdomsforsikring efter tidligere blodpropper

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Livsforsikring A/S vedrørende dækning under en forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Sagens baggrund

Klageren blev pr. 1. december 2017 omfattet af en firmapensionsordning hos Topdanmark, som inkluderede en forsikring ved visse kritiske sygdomme. I september 2019 ansøgte klageren om udbetaling fra forsikringen på baggrund af diagnosen "blodprop i hjernen".

Det fremgår af sagens oplysninger, at klageren tidligere har fået stillet diagnosen "blodprop i hjernen" to gange før forsikringstidens start: første gang i 2012 (en mild blodprop) og anden gang i 2015 (endnu en blodprop).

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver dækning fra selskabet og gør gældende, at en assurandør fra Topdanmark ved tegning af forsikringen mundtligt oplyste, at det ingen betydning havde, at klageren tidligere havde anmeldt en blodprop i hjernen hos et tidligere selskab. Klageren mener at være uretfærdigt behandlet, da assurandøren ifølge klageren lovede dækning, selvom der tidligere var anmeldt en skade.

Topdanmarks påstand: Topdanmark har afvist at yde dækning. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3, stk. 3, som fastslår, at forsikringen ikke dækker, hvis forsikrede i forsikringstiden får stillet en diagnose, som forsikrede også har fået stillet før forsikringstiden. Selskabet betvivler, at assurandøren skulle have udtalt, at forsikringen ville dække trods tidligere diagnoser, og bemærker, at klageren ikke har fremlagt dokumentation for denne påstand. Topdanmark har desuden anført, at klagerens diagnose i 2019 muligvis ikke opfylder forsikringens betingelser for dækning, men har primært afvist sagen på grund af de tidligere diagnoser.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere Topdanmarks afvisning af dækning. Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren tidligere har fået stillet diagnosen "blodprop i hjernen" i både 2012 og 2015. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3, stk. 3, dækker forsikringen ikke diagnoser, som forsikrede allerede har fået stillet før forsikringstidens start. Dette vilkår er centralt for forsikringens virkemåde.

Vedrørende klagerens påstand om, at en assurandør fra Topdanmark skulle have lovet dækning trods tidligere diagnoser, finder nævnet, at klageren ikke har bevist denne påstand. Nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og der kan derfor ikke finde parts- eller vidneafhøringer sted.