Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (polycytæmia vera) under pensionsforsikring

Klageren havde en pensionsordning med forsikringsdækning ved visse kritiske sygdomme i Topdanmark Forsikring A/S. Tvisten omhandlede, hvorvidt selskabet var berettiget til at afvise forsikringsdækning i anledning af en anmeldt kritisk sygdom, polycytæmia vera (en blodsygdom), diagnosticeret i 2007.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens diagnose ikke var dækningsberettigende på diagnosetidspunktet.

Klagerens synspunkt

Klagerens advokat anførte, at Polycytæmia Vera er en ondartet cancersygdom, der berettiger til udbetaling af forsikringssummen, og henviste til en lægefaglig udtalelse, der dokumenterede dette.

Selskabets synspunkt

Selskabet anførte, at diagnosen Polycytæmia Vera blev stillet i 2007, hvor diagnosen endnu ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at de nye forsikringsbetingelser, der omfattede Polycytæmia Vera, først trådte i kraft efter diagnosetidspunktet. Selskabet henviste desuden til en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring, der konkluderede, at kriterierne for dækning ved visse kritiske sygdomme ikke var opfyldte.

Nævnet afgjorde med stemmeflertal, at klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at det ikke var godtgjort, at klagerens lidelse kunne karakteriseres som en svulst, der ukontrollabelt infiltrerede det omliggende væv, eller at lidelsen kunne anses som omfattet af dækningen i forsikringsbetingelsernes bestemmelse om alvorlige leukæmiformer mv. Mindretallet mente derimod, at polycytæmia vera måtte betragtes som en alvorlig leukæmiform, og at selskabet derfor skulle yde dækning.