Tvist om dækning for diskusprolaps efter forflytning på hospital

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes forsikringsselskab, Tryg Forsikring A/S, om anerkendelse af en diskusprolaps i nakken som en dækningsberettiget ulykkesskade.

Sagens baggrund

Klageren blev den 12. oktober 2016 opereret på et hospital. Hun anmeldte efterfølgende en skade til sin ulykkesforsikring med den begrundelse, at hun under forflytning fra operationsleje til en seng, mens hun stadig var påvirket af bedøvelse, fik et knæk i nakken, da hendes hoved faldt bagover uden støtte. En senere MR-scanning den 26. december 2016 påviste en diskusprolaps i nakken (C5/C6).

Parternes argumenter

Klagerens påstande:

• Hændelsen under forflytningen var et ulykkestilfælde, der er dækket af forsikringen.
• Der er overvejende sandsynlighed for en årsagssammenhæng mellem hændelsen og den efterfølgende diskusprolaps.
• Patienterstatningens afgørelse bør ikke tillægges stor værdi, da den er baseret på en vurdering fra en læge uden relevant fagspeciale.
• Der var ingen degenerative forandringer i nakken før hændelsen, hvilket gør en anden årsag usandsynlig.

Selskabets påstande:

• Kravet afvises på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Der foreligger ingen lægelig dokumentation, der bekræfter, at skaden opstod under forflytningen.
• Hændelsen er ikke i sig selv egnet til at forårsage en diskusprolaps i en ellers rask nakke.
• Klageren havde forud for hændelsen kendte lidelser, herunder fibromyalgi og ledsmerter.
• Sagen er allerede afvist af Patienterstatningen, som heller ikke fandt årsagssammenhængen sandsynliggjort.

Ankenævnet fandt ikke, at klageren havde bevist, at årsagen til hendes nuværende gener var et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Nævnet gav derfor ikke klageren medhold og kritiserede ikke selskabets afgørelse.

Nævnets begrundelse var baseret på flere punkter:

• Bevisbyrde: Nævnet bemærkede indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er klageren, der skal bevise sit kravs rigtighed og størrelse.

• Manglende dokumentation: De første lægelige bilag efter den anmeldte hændelse indeholdt ikke oplysninger om en konkret hændelse som årsag til klagerens gener. Et journalnotat fra egen læge den 19. oktober 2016 nævnte, at klageren havde myoser i nakke og skulder, og at symptomerne var startet nogle dage forinden.

• Forudbestående lidelser: Nævnet lagde vægt på en speciallægeepikrise fra 12. november 2015, hvoraf det fremgik, at klageren i flere år havde haft gener i bevægeapparatet, især i nakke, skuldre og øverste rygregion, og at hun opfyldte kriterierne for fibromyalgi.

• Patienterstatningens afgørelse: Nævnet tillagde det vægt, at Patienterstatningen i sin afgørelse af 25. oktober 2018 fandt det ikke overvejende sandsynligt, at diskusprolapsen var opstået i forbindelse med operationen den 12. oktober 2016.

• Forsikringsbetingelser: Nævnet henviste til forsikringens punkt 9.2.1, som undtager dækning for "Gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende."

Samlet set fandt nævnet, at klagerens anbringender ikke kunne føre til et andet resultat, og klageren fik derfor ikke medhold.