Afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke pga. forudbestående skulderlidelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald. Klageren søger méngodtgørelse for smerter i skulder og nakke, som hun mener er en direkte følge af faldet.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 3. juli 2016 på en træstub, hvilket resulterede i et smæld i skulderen og følelsesløshed i venstre side. Hun oplevede efterfølgende smerter i venstre arm, skulder og nakke. Det er oplyst, at klageren et år forinden faldet var blevet opereret for en frossen skulder (periarthrose) og havde gennemgået genoptræning, hvorefter hun var tilbage i arbejde.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hun før faldet ikke havde smerter i nakken, og at de nuværende smerter i nakken skyldes et piskesmæld forårsaget af faldet. Hun ønsker kompensation under sin ulykkesforsikring, da hun mener at være berettiget til det som følge af ulykken.

Selskabets argumentation

Topdanmark anerkendte indledningsvis skaden i skulderen og muligheden for behandlingshjælp. Efter en vurdering af klagerens symptomer afviste selskabet dog dækning. Selskabet begrunder afslaget med, at klagerens nuværende symptomer primært skyldes hendes forudbestående frosne skulder. De har ikke fundet traumefund i skulderen ved skanning og artroskopi, og betragter de aktuelle gener som en opblussen af de forudbestående gener. Selskabet henviser til forsikringsvilkårenes punkt 15A, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger efter ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, selvom disse ikke var symptomgivende før ulykkestilfældet. Vedrørende nakkesmerterne anfører selskabet, at der ikke tidligere har været oplysninger eller dokumentation for, at klageren skulle have slået nakken i forbindelse med faldet.

Medicinsk dokumentation

• 29-06-2015 Forundersøgelse: Klageren havde i mange måneder skuldersmerter, bevægeindskrænkning og en stor fladeformet forkalkning i subscapularissenen.
• 05-07-2016 Kontrol: Klageren henvender sig med voldsomme smerter i venstre skulder efter et faldtraume en uge tidligere. Mistanke om cuff-ruptur.
• 08-07-2016 MR-skanning: Viser fokal, intratendinøs ruptur i supraspinatussenen (ca. 50% af tykkelsen) og tendinose i infraspinatussenen.
• 24-10-2016 Afklemningssyndrom i skulder: Journalnotat indikerer, at faldtraumet har forværret klagerens venstresidige skuldergener.
• 28-03-2017 Journalnotat: Nakkegener nævnes først her, mere end 8 måneder efter faldet. Konklusionen er, at der ikke umiddelbart er objektive fund, der forklarer symptomerne, og at periartrosen muligvis ikke er fuldstændig helbredt.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S' afgørelse om at afvise dækning. Begrundelsen herfor er baseret på en samlet vurdering af sagens omstændigheder og de foreliggende lægelige oplysninger.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren var forud for ulykken den 3. juli 2016 allerede blevet opereret i venstre skulder den 20. juli 2015 på grund af bevægeindskrænkning og smerter. Dette indikerer en betydelig forudbestående lidelse.
• Klageren havde senest den 20. juni 2016, kort før faldet, kontaktet lægen på grund af smerter i skulderen.
• Selvom journalnotatet af 24. oktober 2016 indikerer, at ulykken har forværret klagerens venstresidige skuldergener, fastslår forsikringsbetingelserne i punkt 15.A, at forsikringen ikke dækker følger af et ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder også, selvom den forudbestående sygdom ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.
• Vedrørende klagerens nakkegener bemærker nævnet, at disse først fremgår af journalnotatet af 28. marts 2017, hvilket er mere end 8 måneder efter det anmeldte ulykkestilfælde. Dette tidsmæssige forløb svækker en direkte årsagssammenhæng mellem faldet og nakkegenerne.