PensionDanmark: Afslag på massagebehandling - krav om fysioterapi

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PensionDanmark vedrørende dækning af behandlinger under selskabets 'Sundhedsordning'. Klageren, der lider af kroniske smerter efter flere operationer, har i årevis modtaget smertelindrende massage- og kiropraktorbehandlinger via sin pensionsordning.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren anfører, at PensionDanmark uretmæssigt har stoppet bevillinger til massagebehandlinger hos en uddannet massør. Hun oplever, at disse behandlinger er smertelindrende og har en positiv virkning på hendes komplekse smerteproblematikker, som omfatter myoser fra top til tå og kraftig hovedpine. Klageren fremhæver, at selskabets egen hjemmeside reklamerer med muligheden for massagebehandlinger. Hun bestrider selskabets påstand om, at massagebehandlingerne er uden virkning, og kritiserer, at beslutningen om at stoppe behandlingen er truffet uden personlig undersøgelse eller kontakt. Klageren har tidligere modtaget fysioterapeutbehandlinger uden samme positive effekt som massage.

Selskabets påstand og begrundelse

PensionDanmark har outsourcet koordinationsopgaven for sundhedsordningen til Falck HealthCare. Selskabet fastholder afslaget på yderligere massagebehandling baseret på en faglig vurdering foretaget af Falck HealthCares fagansvarlige. De anfører, at klagerens komplekse smerteproblematikker bedst behandles af en fysioterapeut, da en RAB-certificeret massør ikke opfylder de nødvendige kompetencekrav for professionsbachelor i fysioterapi. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, specifikt bilag til afsnit H, § 1, stk. 4, som giver dem ret til at stoppe et behandlingsforløb, hvis behandlingen skønnes uden virkning, eller hvis problemet ikke kan afhjælpes. De nævner også, at efter 15 behandlinger inden for 12 måneder skal det vurderes, om der er ret til yderligere behandling, og at denne vurdering siden 1. januar 2019 foretages af PensionDanmark/Falck HealthCare.

Uenighed om behandlingsforløb og vurdering

Klageren bestrider, at Falck HealthCares nye sundhedscenter har uddannede massører, og at et skift til fysioterapeut er bedst for hende. Hun undrer sig over den påståede maksimumgrænse på 15 behandlinger, da hun selv har modtaget langt flere behandlinger over en længere periode. Selskabet fastholder, at klageren er berettiget til den behandling, som Falck HealthCare har visiteret hende til.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse i sagen, hvor klageren ikke får medhold.

Nævnets flertal finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse klagerens behandlingsforløb hos en massør og i stedet tilbyde behandling hos en fysioterapeut. Flertallet lægger vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at selskabet har ret til at stoppe et behandlingsforløb, hvis behandlingen vurderes at være uden virkning. Som følge heraf er selskabet også berettiget til at ændre behandlingsform, hvis en faglig vurdering skønner, at en anden behandlingsform kan føre til et bedre resultat.

Nævnets mindretal udtaler, at selskabet har været uberettiget til at standse klagerens behandlingsforløb hos en massør og i stedet tilbyde behandling hos en fysioterapeut. Mindretallet lægger vægt på, at klageren ifølge forsikringsbetingelserne har ret til behandling hos kiropraktor, fysioterapeut, zoneterapeut eller massør. Efter mindretallets vurdering kan valgretten som udgangspunkt udøves af klageren inden for rammerne af gængse valg af relevant behandler. Mindretallet bemærker desuden, at klageren har modtaget dækning for massagebehandling i flere år og efter eget udsagn har oplevet en bedre effekt af massagen end af den tilbudte fysioterapi. Selskabet har ikke godtgjort, at massagebehandlingerne må skønnes at være uden virkning, eller at de tilbudte fysioterapeutiske behandlinger er lige så egnede til at behandle klagerens gener som massagebehandlingerne.

Afgørelsen træffes i overensstemmelse med flertallets votum.