Afvisning af ulykkesforsikringskrav grundet forældelse efter knæskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tjenestemændenes Forsikring vedrørende et krav om mén-erstatning efter en knæskade. Den centrale uenighed drejer sig om, hvorvidt forsikringstagerens krav er forældet.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren faldt på en trappe den 19. august 2013, hvilket resulterede i en knæskade med øjeblikkelige symptomer. Hun blev opereret for en menisklæsion i venstre knæ den 4. oktober 2013. Ifølge forsikringstageren blev hun først i slutningen af 2015 opmærksom på muligheden for et krav om varigt mén, da hendes tilstand ikke forbedredes, og hendes fysioterapeut/læge rådede hende til at kontakte sit forsikringsselskab. Kravet blev anmeldt til selskabet den 23. januar 2019.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens argumenter

Klageren påstår, at kravet ikke er forældet. Hun argumenterer for, at forældelsesfristen bør suspenderes og først regnes fra det tidspunkt, hvor hun fik eller burde have fået kendskab til skadens varige følger, hvilket hun angiver til slutningen af 2015. Hun henviser til, at erstatningen først kan opgøres endeligt, når der ikke forventes yderligere bedring eller forværring af tilstanden.

Klageren anfører desuden, at selskabet har tilsidesat principperne om god skik og loyal samarbejdspligt. Dette begrundes med, at selskabet allerede havde adgang til hendes lægejournaler i forbindelse med en tidligere, sideløbende skadesag vedrørende en rygskade fra 2011 (genoptaget i 2016). Klageren mener, at selskabet burde have informeret hende om muligheden for at anmelde knæskaden, da de havde indsigt i hendes journaler. Hun henviser til tidligere ankenævnskendelser (AK 87.797, AK 88.651, AK 58828), der understøtter, at forældelsesfristen kan suspenderes, og at selskaber har en pligt til at varetage forsikringstagerens interesser.

Selskabets argumenter

Selskabet afviser kravet som forældet. De fastholder, at forældelsesfristen begyndte at løbe enten på skadedatoen den 19. august 2013 eller senest ved operationen den 4. oktober 2013, da skaden på dette tidspunkt var tilstrækkeligt kendt til at danne grundlag for et krav. Selskabet henviser til Forældelsesloven § 2 og Forsikringsaftaleloven § 29. De anfører, at selv hvis fristen startede i slutningen af 2015, ville kravet anmeldt i januar 2019 stadig være forældet i slutningen af 2018.

Selskabet bestrider, at de har handlet i strid med god skik. De anfører, at oplysningerne fra den tidligere rygsag (indhentet i 2012) ikke kunne have givet dem anledning til at informere om en knæskade, der først opstod i 2013. De mener ikke, de har pligt til at gøre kunder opmærksomme på mulige erstatningskrav, hver gang de falder over oplysninger om andre skader i lægejournaler. Selskabet påpeger desuden, at forsikringstageren ikke havde dækning for "strakserstatning" på sin ulykkesforsikring i 2013.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på klageskemaet af 8. oktober 2019, lægejournaler og epikriser fra 2013-2015, samt korrespondance mellem parterne og Ankenævnet. Forsikringsbetingelserne for ulykke nr. 8094, herunder afsnit om dækning og anmeldelse af skade, er også relevante.

Klageren får ikke medhold.Nævnet finder, at klageren senest ved operationen den 4. oktober 2013 burde have været klar over, at ulykkestilfældet den 19. august 2013 havde medført sådanne følger, at det kunne danne grundlag for et krav mod selskabet.Derfor var klagerens eventuelle krav mod selskabet forældet forud for anmeldelsen den 23. januar 2019, jf. Forældelsesloven § 3.Nævnet finder desuden, at klageren ikke har godtgjort, at selskabet i 2016, på baggrund af klagerens anmodning om genoptagelse af en anden ulykkessag, modtog oplysninger, der kunne føre til, at selskabet ved anmeldelsen af skaden i 2019 ikke var berettiget til at afvise sagen som for sent anmeldt. Klagerens anbringender fører ikke til et andet resultat.