Afgørelse om afvisning af erstatning for fremtidigt erhvervsevnetab grundet cerebral parese opstået omkring fødselstidspunktet

Sagen omhandler en klage over Codan Forsikring A/S' afvisning af dækning for tab af erhvervsevne for et barn, der lider af cerebral parese. Forsikringen blev tegnet den 1. juli 2003, og skadeanmeldelsen blev indgivet den 10. juni 2018.

Sagens baggrund

Forsikringstageren har tegnet en personforsikring for sit barn ved tab af erhvervsevne. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 4 sker udbetalinger af forsikringsydelse fra det fyldte 18. år, så længe erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringsbetingelsernes § 8, litra A, indeholder undtagelser for dækning, herunder for medfødte lidelser og sygdomme opstået i eller omkring fødselstidspunktet (perinatalperioden). Dog kan sygdomme, der rammer barnet inden dets fyldte 1. år, dækkes, hvis det lægeligt godtgøres, at skaden ikke skyldes en medfødt lidelse eller er opstået omkring fødselstidspunktet.

Barnet blev født for tidligt i 2000'erne og fik konstateret let højresidig cerebral parese. Symptomerne blev første gang bemærket den 21. april 2004. Det blev i anmeldelsen angivet, at det endnu ikke var muligt at vurdere tab af erhvervsevne, og at barnet fortsat gik i skole.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant kræver, at selskabet anerkender barnets ret til erstatning for et fremtidigt erhvervsevnetab. Klageren anførte, at der ikke var tegn på, at skaden i hjernen opstod i døgnet omkring fødslen, og at en scanning 3 dage efter fødslen viste normale forhold. En kontrolscanning 3,5 måneder efter fødslen viste fuld regression af forandringerne. Klageren bestrider selskabets speciallæges habilitet, da denne er valgt og aflønnet af Codan, og mener, at en uvildig vurdering er nødvendig.

Klageren argumenterer for, at erhvervsevnetabet allerede kunne fastsættes, da barnet i grundskolen kun kunne fungere med væsentlig støtte, pauser og restitution. I uddannelsesforløbet er barnet tilknyttet en mentorordning og har ekstra tid til eksamen. Klageren mener, at barnet ikke vil kunne klare en hverdag/arbejdsliv med et funktionsniveau over 50% uden støtteordninger, og at der er behov for en belysning af erhvervsevnen gennem arbejdsprøvning eller lignende.

Selskabets påstande og argumenter

Codan afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 8, litra A, idet selskabet mener, at barnets sygdom er opstået omkring fødselstidspunktet. Selskabet henviste til en speciallægevurdering af 21. februar 2019, der angav, at det var overvejende sandsynligt, at skaden opstod i forbindelse med fødslen. Selskabet fastholdt, at klageren ikke havde fremlagt dokumentation, der afkræftede formodningen om, at sygdommen opstod i eller omkring fødselstidspunktet.

Selskabet anførte desuden, at der ikke var konstateret et dækningsberettigende erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og at der ikke var hjemmel til at yde dækning for et potentielt fremtidigt erhvervsevnetab. Codan fremhævede, at forsikringsbetingelserne ikke kræver arbejdsprøvning for at vurdere erhvervsevnen, og at vurderingen skal ske ud fra en generel, ikke individuel, målestok i forhold til alle erhverv, man med rimelighed kan forlange, at forsikrede påtager sig. Selskabet henviste til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (84975 og 63106) som eksempler på, at vurdering af børnetab af erhvervsevne kan ske på baggrund af lægelige akter uden arbejdsmarkedserfaring.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at det ikke er lægeligt godtgjort, at barnets sygdom – cerebral parese – ikke er opstået i eller omkring fødselstidspunktet. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning efter forsikringsbetingelsernes § 8A.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har lagt vægt på udtalelsen af 21. februar 2019 fra speciallægen i pædiatri, hvoraf det fremgår, at det er "Helt overvejende sandsynligt, at skaden er sket i forbindelse med fødslen (i fødselsdøgnet)". Speciallægen forklarer, at skaden typisk ses på ultralydsscanning 2-4 uger efter fødslen, da det tager tid for forandringer i hjernevævet at blive synlige efter nedsat blodtilførsel. Dette er årsagen til, at man rutinemæssigt foretager senere ultralydsscanninger, selvom den første scanning efter fødslen er normal.

Nævnet har også lagt vægt på en e-mail af 24. november 2017 fra en overlæge, der anfører, at der allerede de første uger blev konstateret tegn på periventrikulær leukomalaci på ultralydsscanningerne. Overlægen angiver, at årsagen kan være iltmangel, infektion eller umoden regulation af gennemblødningen hos det præmature barn. Det fremgår, at "Tidspunktet for skadens opståen kan ikke fastslås med sikkerhed. ... I princippet kan skaden godt være opstået før fødslen, men selve det at være født præmatur er og bliver også en risiko, også selvom der ikke har egentlige kriser i forløbet".

Disse lægelige udtalelser understøtter selskabets formodning om, at sygdommen er opstået i eller omkring fødselstidspunktet. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 8A er tab af erhvervsevne, der skyldes "medfødte lidelser" eller "følger af sygdomme, der er opstået i eller omkring fødselstidspunktet (perinatalperioden)", undtaget dækning. Dog er tab af erhvervsevne, der skyldes sygdom, som rammer barnet inden dets fyldte 1. år, kun dækket, hvis det lægeligt godtgøres, at skaden ikke skyldes en medfødt lidelse, opstået i eller omkring fødselstidspunktet (perinatalperioden).

Da det ikke er lægeligt godtgjort, at barnets sygdom ikke er opstået i eller omkring fødselstidspunktet, finder Ankenævnet, at selskabet med rette har afvist dækning. Nævnet har herefter ikke fundet anledning til at tage stilling til, om barnets erhvervsevne måtte være nedsat i dækningsberettigende grad, da dækningsundtagelsen finder anvendelse. Klagerens øvrige anbringender, herunder omkring speciallægens habilitet, kan ikke føre til et andet resultat.