Afgørelse om afslag på dækning for kritisk sygdom (døvhed) efter CI-operation

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på dækning under en forsikring for kritisk sygdom, specifikt diagnosen døvhed, efter at klageren har fået indsat cochlear implantater.

Sagens baggrund

Klageren er født med nedsat hørelse og har anvendt høreapparat siden 4-årsalderen. I 2014 og 2016 fik klageren foretaget cochlear implantat operationer på henholdsvis venstre og højre øre, hvorefter brugen af høreapparat ophørte.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmodede om udbetaling af forsikringssummen med henvisning til sin døvhed. Klageren argumenterer for, at døvhed skal forstås som totalt og irreversibelt høretab, hvilket foreligger, da man mister hørelsen fuldstændig ved cochlear implantat operationen. Klageren påpeger, at hørekurver fra 2019 viser ingen hørelse i taleområdet (500 Hz-4000 Hz). Klageren henviser desuden til udtalelser fra en overlæge og Høreforeningen, der begge har bekræftet, at klageren er funktionelt døv uden implantaterne. Klageren mener, at forsikringsselskabets afvisning, baseret på at man kan høre med implantater, er irrelevant, da det svarer til at afvise dækning for tab af en arm, fordi man har fået en protese.

Forsikringsselskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet afviste kravet med henvisning til, at klageren efter implantatoperationerne har fået sin hørelse forbedret, og at der derfor ikke er tale om total døvhed i henhold til forsikringsbetingelsernes § 3 afsnit R. Selskabet fastholder, at selvom klageren måtte være funktionelt døv uden implantaterne, og at klagerens handicap er belastende i hverdagen, er der ikke tale om et totalt og irreversibelt høretab. Dette skyldes, at implantaterne har medført en hørelse, der i større eller mindre grad kan udnyttes til hørefunktioner, som man finder hos normalthørende, herunder at høre det talte sprog. Selskabet påpeger desuden, at ved fastsættelse af méngrader for skader på sanseapparatet tages der udgangspunkt i målinger med bedste korrektiv.

Sagsforløb

Sagen blev først afvist af selskabet den 3. maj 2019 efter indhentning af lægelige oplysninger. Klageren anmodede om genbehandling den 29. maj 2019 med nye hørekurver, men afvisningen blev fastholdt den 4. juni 2019. Herefter blev sagen forelagt Fællesnævnet, der er oprettet af Alka Forsikring og HK, som traf afgørelse den 14. august 2019 og gav forsikringsselskabet medhold. Sagen er nu indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der foreligger forhold, som udgør en dækningsberettiget skade.

Nævnet finder, at det afgørende tidspunkt for vurderingen af, om klageren havde et totalt og irreversibelt tab af hørelsen på begge ører, er hørelsen forud for implantatoperationerne. Der henvises i den forbindelse til nævnets kendelse i sagen 86898.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren på det foreliggende sparsomt oplyste grundlag ikke har godtgjort, at han forud for operationerne, hvor der blev indsat Cochlear implantater, havde et totalt og irreversibelt tab af hørelsen på begge ører.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.