PFA Pension: Afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter overgang til vurdering af generel erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagers klage mod PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og indbetalingssikring som følge af atrieflimren.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev i juli 2017 diagnosticeret med atrieflimren, hvilket medførte tab af hans licens og ansættelsens ophør den 29. oktober 2017. Forsikringstageren havde tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne, der dækkede ved en helbredsmæssig nedsættelse af erhvervsevnen på mindst 50 procent og en økonomisk nedsættelse på mindst 10 procent. Ordningen omfattede også indbetalingssikring.

PFA Pension bevilligede i første omgang løbende udbetalinger og indbetalingssikring fra den 1. november 2017 til den 1. december 2018, da selskabet vurderede, at forsikringstagerens erhvervsevne midlertidigt var nedsat i eget erhverv. Selskabet udbetalte et samlet beløb på 355.958 kr. for perioden november 2017 til juni 2018 og yderligere 178.856 kr. for juli til november 2018, samt 44.714 kr. for november 2018. Selskabet har erkendt en fejl i tilførslen af præmie til forsikringstagerens depot for indbetalingssikringen i perioden november 2017 til juni 2018, hvilket er blevet rettet.

Fra den 1. marts 2019 overgik forsikringsordningen til en indbetalingsfri ordning uden dækning ved tab af erhvervsevne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren anmodede PFA om at udbetale restbeløbet svarende til 50% af hans tidligere løn for perioden november 2017 til maj 2019. Desuden ønskede han, at PFA skulle dække betaling af 'Payment Protection Cover' og pensionspræmier fra november 2017 til januar 2020, samt frigive hans pensionsmidler.

Klageren argumenterede, at han på grund af sin sygdom ikke kunne opnå det nødvendige certifikat for at fortsætte i sin tidligere branche, og at hans erhvervsevne derfor skulle vurderes ud fra den stilling, han havde haft i syv år.

PFA's argumenter: PFA fastholdt, at de havde udbetalt korrekte beløb for den anerkendte dækningsperiode. Selskabet mente, at forsikringstageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. december 2018. PFA henviste til, at forsikringstageren selv havde oplyst, at han forventede at kunne arbejde 8-12 timer dagligt i en administrativ kapacitet. Selskabet lagde vægt på, at der var tale om beskedne hjerteforandringer, som ikke forventedes at påvirke den generelle erhvervsevne væsentligt, og at forsikringen ikke var erhvervsspecifik. PFA fastholdt, at dækningsomfanget på 40% af lønnen var i overensstemmelse med pensionsbeviset, som var aftalegrundlaget.

Ankenævnet for Forsikring traf den 10. juni 2020 afgørelse i sag nr. 94164.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold i sin klage. Klagegebyret tilbagebetales delvist, da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist har opfyldt klagerens krav ved at rette op på den manglende tilførsel af præmie til forsikredes depot for indbetalingssikringen.

Begrundelse for afgørelsen: Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. december 2018. Dette skyldes, at klageren på dette tidspunkt havde været sygemeldt i halvandet år, og det lægelige materiale ikke beskrev en helbredsmæssig ændring, der forhindrede en sådan overgang.

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad, den part der rejser kravet, hvilket i denne sag er klageren. Nævnet vurderede, at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne pr. 1. december 2018 var nedsat i dækningsberettigende grad (mindst halvdelen).

Nævnet lagde vægt på følgende:

• Der var ikke fremlagt lægelig dokumentation for, at klageren ikke ville kunne varetage et job inden for andre brancher på mere end halv tid.
• Klageren var ikke blevet arbejdsprøvet, og det var ikke godtgjort, at han ikke ville være i stand til at varetage et job på mindst halv tid.
• Klageren havde i foråret 2019 selv oplyst selskabet, at han skulle starte på et nyt job, hvor han forventede at arbejde 12 timer om dagen i fire uger.
• Forsikringen var ikke en erhvervsspecifik forsikring. Derfor kunne det forhold, at klageren ikke længere kunne få certifikat til at udøve sit tidligere erhverv, ikke føre til et andet resultat.
• Selskabets udbetaling af dækning svarende til 40% af klagerens tidligere løn i dækningsperioden var i overensstemmelse med klagerens pensionsbevis og kunne ikke kritiseres.