Afgørelse om afvist dækning for skade efter hestetramp

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danske Forsikring vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring for en skade på hendes højre storetå. Klageren ønsker anerkendelse af skaden som et ulykkestilfælde og erstatning for varigt mén.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, som hun mener opstod den 3. december 2017 (tidligere angivet som 18. eller 26. november 2017). Hændelsen involverede en lang gåtur (ca. 7-8 km) med en urolig hest, som hun ikke kunne få med i hestetraileren. Klageren mener, at hesten trådte hende på højre fod, hvilket forårsagede en knogleafrivning. Hun bemærkede dog ikke, at hesten trådte på hende under selve gåturen, da hun var koncentreret om at kontrollere hesten. Dagen efter mærkede hun smerter i begge fødder, primært i højre fod, og antog det skyldtes overanstrengelse. Hun søgte først lægehjælp den 12. januar 2018.

I det efterfølgende forløb blev klageren diagnosticeret med slidgigt/gigt af flere læger, hvilket hun gentagne gange har bestridt. En knogleafrivning blev senere opdaget på røntgenbilleder, og klageren blev opereret den 18. december 2018, hvor en osteofyt (knogleudbygning) blev fjernet. Klageren fastholder, at hendes smerter og problemer skyldes den akutte hændelse med hesten, og at hendes fod fungerede fint før denne dato.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstår, at skaden er en direkte følge af et ulykkestilfælde, hvor hesten trådte hende på foden. Hun argumenterer for, at smerterne opstod pludseligt efter hændelsen, og at lægernes diagnose af gigt/slidgigt er forkert, da hun ikke havde forudgående smerter eller problemer med foden. Hun mener, at de lægelige oplysninger indeholder ukorrekte beskrivelser af hendes symptomer og forløb, og at hun først sent i forløbet blev informeret om knogleafrivningen. Klageren ønsker, at selskabet anerkender skaden som et ulykkestilfælde og udbetaler erstatning for varigt mén.

Selskabets påstande og argumenter: Danske Forsikring har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at klagerens symptomer er en direkte følge af den anmeldte hændelse. Selskabet baserer sin afgørelse på de tidligste journaloplysninger, hvor der ved første lægekontakt i januar 2018 blev beskrevet "akut opståede smerter" men "ingen forudgående traumer", og hvor lægen mistænkte slidgigt. Selskabet anfører, at den anmeldte hændelse med hesten først omtales i journalen den 25. maj 2018, hvilket er flere måneder efter den påståede skadesdato. Selskabets rådgivende lægekonsulent har vurderet, at der er tale om en osteofyt (knogleudbygning), og at der ikke er dokumentation for, at symptomerne skulle være en følge af, at hesten trådte på foden. Selskabet fastholder, at der ikke er grundlag for dækning under ulykkesforsikringen, da der mangler en dokumenteret årsagssammenhæng mellem en pludselig hændelse og skaden, og da der er tegn på forudbestående eller degenerative tilstande.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning under ulykkesforsikringen.

Nævnet bemærker indledningsvis, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende dokumentation for årsagssammenhæng: Den anmeldte hændelse, hvor hesten angiveligt trådte på klagerens fod, blev først omtalt i journalen den 25. maj 2018, hvilket er betydeligt senere end den påståede skadesdato (november/december 2017). Dette skaber usikkerhed om hændelsens karakter og dens direkte forbindelse til de opståede gener.
• Lægelige oplysninger: Ved den første lægekontakt den 12. januar 2018 fremgår det af journalen, at der var "akut opståede smerter i højre 1. tå's grundled gennem 1½ måned" og "ingen forudgående traumer". Lægen mistænkte selv slidgigt. Senere journalnotater, herunder fra 7. februar 2018 og 25. maj 2018, beskriver fortsat uændrede smerter og mistanke om hallux rigidus (slidgigt i storetåen).
• Degenerative forandringer: Røntgenbilleder fra 7. december 2018 viser degenerative forandringer i form af subkondral sklerosering, afsmallet ledspalter og osteofyt-dannelse. Selvom en osteofyt blev fjernet ved operationen den 18. december 2018, understøtter den samlede lægelige dokumentation, at klagerens symptomer i højere grad skyldes degenerative forandringer eller overanstrengelse frem for et specifikt ulykkestilfælde som defineret i forsikringsbetingelserne.

Selskabets forsikringsbetingelser, specifikt Punkt 14 A1, definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Punkt 14 A3 kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Punkt 15 A og 15 B udelukker dækning for følger af forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, samt forværring heraf. På baggrund af den manglende dokumentation for en direkte årsagssammenhæng mellem en pludselig hændelse og skaden, samt de lægelige fund, der peger på degenerative forandringer, fastholder Ankenævnet selskabets afgørelse.

Selskabet har beklaget, at de ikke har vejledt om klagemuligheden til Ankenævnet for Forsikring, jf. Forbrugerklageloven § 4, stk. 2. Nævnet finder dog ikke anledning til at behandle dette spørgsmål yderligere, da det ikke ændrer sagens udfald vedrørende dækning.