Afgørelse om afvist dækning for knæskade efter sportsskade grundet manglende dokumentation for ulykkestilfælde som årsag og konstateret slidgigt

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en knæskade.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 24. august 2018 telefonisk til Alka Forsikring, at han den 7. april 2018 var kommet til skade med sit højre knæ under et spil, hvor han blev tacklet og fik et vrid. Han søgte først læge ca. 2,5-3 måneder efter uheldet, da han håbede, at tilstanden ville forbedres af sig selv. Alka Forsikring meddelte indledningsvist, at skaden var dækket, og at der var mulighed for refusion af udgifter til fysioterapi, samt at erstatning for varigt mén ville blive udbetalt ved 5% eller derover. Selskabet bad klageren vende tilbage omkring årsdagen for uheldet for at vurdere varige følger.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i selskabets afgørelse og ønsker erstatning. Han anfører, at han aldrig har haft problemer med knæet før uheldet i april 2018. Han mener, at forsinkelsen med at søge læge er årsagen til, at han ikke kan få erstatning. Klageren har desuden anført, at hans læge har udtalt, at det er en typisk sportsskade, og at han intet fejlede før uheldet.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring afviste at yde dækning for varigt mén med henvisning til, at der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for, at ulykkestilfældet var årsag til klagerens knægener. Selskabet påpegede, at der gik 2,5 måneder fra den anmeldte hændelse, til klageren henvendte sig til lægen med smerter i knæet, og at de første lægelige notater ikke indeholdt oplysninger om, at knægenerne skyldtes et ulykkestilfælde. Selskabet fastholdt, at klagerens gener måtte tilskrives den konstaterede fremskredne slidgigt, og at forsikringsbetingelserne i afsnit 6.1.3 og 6.1.4 undtager dækning for udløsning eller forværring af latente eller tilstedeværende sygdomsanlæg, selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.

Lægelige oplysninger

• 10. og 18. april 2018: Klageren søgte læge for nakke-/skuldersmerter. Knæskaden fra 7. april 2018 blev ikke nævnt.
• 27. juni 2018: Første lægekontakt vedrørende smerter i højre knæ, ca. 2,5 måneder efter uheldet. Klageren oplyste, at smerterne havde varet i 3 uger (men oplyste selskabet 3 måneder). Han mente ikke at have slået knæet, men arbejdede meget stående og gående.
• 6. august 2018 (hospital): Klageren blev henvist til forundersøgelse med diagnosen primær enkeltsidig knæledsartrose (slidgigt i knæet). Han nævnte et "vridtraume i knæet under ...spil tilbage i april måned".
• Juli og august 2018: Røntgen- og MR-scanninger viste fremskreden slidgigt (kondromalaci grad IV) og en gammel menisklæsion.
• 1. april 2019: Klagerens praktiserende læge oplyste, at klageren ved konsultation havde spurgt, om der var et traume som årsag til generne, men klageren havde oplyst, at han ikke kunne huske et traume som udløsende årsag.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at der ikke er dokumentation for, at det anmeldte ulykkestilfælde er årsag til klagerens knægener, og at der er konstateret svær slidgigt i knæet.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Alka Forsikrings afvisning af dækning. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på, at de tidligste lægelige journalnotater fra den 25. juni 2018 og 27. juni 2018 angiver, at klageren havde smerter i knæet, men at han ikke mente at have slået sig. Der foreligger ingen dokumentation for straks- eller brosymptomer, der forbinder ulykkestilfældet den 7. april 2018 med klagerens knægener.

Det fremgår desuden af sagens lægelige bilag, herunder røntgen- og MR-scanninger fra juli og august 2018, at klageren har omfattende fremskreden slidgigt (kondromalaci grad IV) og en gammel menisklæsion i det pågældende knæ. Slidgigt er som udgangspunkt ikke en traumeudløst lidelse og kan ikke opstå i svær grad inden for en periode på 3-4 måneder.

Forsikringsbetingelserne for den kollektive fritidsulykkesforsikring, som klageren er omfattet af, indeholder specifikke undtagelser i afsnit 6.1.3 og 6.1.4. Disse undtagelser fastslår, at forsikringen ikke dækker:

• "Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde. Dette gælder også, selvom det latente sygdomsanlæg ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet."
• "Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom. Dette gælder også, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet."

Da klageren ikke har løftet sin bevisbyrde for, at hans knægener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde, og da de lægelige oplysninger indikerer en forudbestående lidelse, finder nævnet, at selskabets afvisning er berettiget i henhold til forsikringsbetingelserne.