Afslag på méngodtgørelse og retshjælp efter høretab ved kanonslag

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring og en retshjælpsforsikring. Tvisten opstod efter et ulykkestilfælde den 4. december 2014, hvor et kanonslag eksploderede tæt på forsikringstageren, hvilket medførte høretab.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring. Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i to udtalelser (17. september 2018 og 23. januar 2019) vurderede, at det varige mén var mindre end 5 procent. Dette er under den grænse, hvor ulykkesforsikringen dækker. To speciallæger udarbejdede dog erklæringer (23. maj 2017 og 6. december 2017), der konkluderede, at høretabet mest sandsynligt var opstået i forbindelse med ulykkestilfældet.

Parternes hovedpåstande

Klagerens påstande:

• Klageren anførte, at AES's vurdering var i direkte modstrid med speciallægernes konklusioner.
• Det var klagerens opfattelse, at Ankenævnet for Forsikring ikke var det rette forum til at vurdere méngraden, da dette er et lægefagligt spørgsmål, der burde afgøres ved domstolene, eventuelt med forelæggelse for Retslægerådet.
• Klageren anmodede om, at Tryg Forsikring skulle pålægges at give forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til at anlægge sag mod Tryg Ulykkesforsikring, da der forelå et sikkert grundlag for at tilsidesætte AES's udtalelse og dermed rimelig grund til at føre retssag.

Selskabets påstande:

• Tryg Forsikring fastholdt sit afslag på méngodtgørelse med henvisning til AES's vurdering om, at méngraden var under 5 procent. Selskabet mente, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for en højere méngrad.
• Selskabet afviste at yde retshjælpsdækning med henvisning til, at sagen kunne behandles ved Ankenævnet for Forsikring, og at der ikke var rimelig grund til at indbringe sagen for domstolene. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes krav om, at tvister først skal behandles af et klagenævn, hvis muligt, og til princippet om tabs-begrænsning i Forsikringsaftaleloven § 52.
• Selskabet argumenterede for, at AES's vurdering var foretaget på et tilstrækkeligt oplyst grundlag og var korrekt, og at det var uden betydning, at ulykkes- og retshjælpsforsikringen var tegnet i samme selskab.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af, at klagerens varige mén som følge af ulykkestilfældet den 4. december 2014 er mindre end 5 procent. Nævnet lægger vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser af 17. september 2018 og 23. januar 2019, som fastholder vurderingen af ménet til under 5 procent. De to speciallægeerklæringer af 23. maj 2017 og 6. december 2017 er indgået i AES's vurderingsgrundlag. AES har vurderet, at det er mindre sandsynligt, at et kanonslag ville fremkalde et så voldsomt høretab, og at tidlige audiogrammer ikke viste asymmetri, som forventes ved eksplosionsskader. Senere audiometri viste progression i høretab, der ikke skyldes støjtraume, men anden høresygdom. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Nævnet finder heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en retssag mod selskabet vedrørende spørgsmålet om varigt mén. Dette skyldes, at AES's udtalelser og de lægelige oplysninger er inddraget i vurderingen, og AES fortsat vurderer ménet til under 5 procent. Selskabets afslag på retshjælpsdækning er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, der kræver "rimelig grund" til at indbringe sagen for domstolene og forpligtelse til at benytte klagenævn, hvis sagen kan behandles der. Nævnet kan behandle sagen, og der er ikke rimelig grund til at antage, at en retssag med forelæggelse for Retslægerådet ville føre til et andet og mere gunstigt resultat for klageren. Dette er også i tråd med princippet om tabs-begrænsning, som findes i Forsikringsaftaleloven § 52.