Skandia Link: Ophør af udbetaling af midlertidig erstatning for erhvervsevnetab

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Skandia Link Livsforsikring A/S, hvor klageren protesterer over selskabets standsning af udbetalingen af midlertidige helbredsbetingede ydelser fra en erhvervsevnetabsforsikring pr. 1. maj 2016.

Sagens baggrund og forløb

Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet for Forsikring under sagsnummer 90533, hvor der blev afsagt kendelse den 24. oktober 2018. I den tidligere kendelse fandt nævnet, at sagen var lægeligt utilstrækkeligt oplyst, og pålagde selskabet at indhente tre speciallægeerklæringer (reumatologisk, endokrinologisk og ortopædkirurgisk) for at belyse klagerens "nuværende" helbredstilstand.

Sagen blev genoptaget den 22. november 2018 efter anmodning fra selskabet, da det kom frem, at erhvervsevnetabsforsikringen var ophørt den 1. oktober 2016. Denne oplysning var ikke kendt af nævnet ved den oprindelige kendelse, hvilket havde ført til en forkert antagelse om, at forsikringen fortsat var i kraft. Dette ændrede den relevante vurderingsperiode for erhvervsevnetabet.

Klageren modtog midlertidige ydelser frem til den 1. maj 2016, hvorefter selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Forsikringen berettiger til ydelser ved en nedsættelse af erhvervsevnen med halvdelen eller derover.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår principalt, at hendes erhvervsevnetab også efter den 1. maj 2016 er nedsat med mindst halvdelen, og at selskabet derfor fortsat skal udbetale erstatning med tillæg af renter. Hun gør gældende, at hun har løftet bevisbyrden for, at der foreligger en dækningsberettigende erhvervsevnenedsættelse i perioden frem til forsikringens ophør den 1. oktober 2016. Subsidiært påstår hun stadfæstelse af den tidligere kendelse med pålæg til Skandia om at indhente yderligere speciallægeerklæringer til belysning af hendes helbredstilstand.

Klageren anfører, at hendes helbredsmæssige tilstand, herunder diagnoser som polyartrose, seronegativ artrit, afklemningssyndrom i skulderen, samt følger efter en brystrygforvridning (marts 2012) og en ankelskade (januar 2016), forhindrer hende i at bestride et job med en arbejdstid på ca. 18-20 timer om ugen. Hun henviser til lægelige oplysninger og lønstatistikker, der viser, at hun ikke kan tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for sammenlignelige fuldtidsarbejdsdygtige personer. Hun mener, at hendes tidligere arbejdsprøvning på arbejdspladsen bør anerkendes som relevant afklaring af erhvervsevnen.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne i perioden fra den 1. maj 2016 og frem til forsikringens ophør den 1. oktober 2016 har været nedsat med halvdelen eller derover. Selskabet anfører, at klagerens tilstand i betydelig grad beror på selvrapporterede og ikke objektivt verificerbare gener, og at de stillede diagnoser ikke i sig selv udgør et funktionstab, der medfører en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen. Selskabet mener, at klageren ikke er arbejdsprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked, og at hendes manglende afklaring i kommunalt regi skyldes klagerens egne valg. Selskabet har desuden anført, at da forsikringsforholdet ophørte den 1. oktober 2016, har Skandia ingen retlig interesse i at indhente oplysninger om klagerens nuværende helbredstilstand.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. maj 2016. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens ryg- og ankelgener på dette tidspunkt i det væsentlige var varige, og at det stod klart, at klageren ikke længere kunne varetage job svarende til dem, hun tidligere havde bestridt.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente yderligere lægefaglige vurderinger til belysning af, i hvilket omfang klagerens helbredstilstand og funktionsniveau skønnes påvirket/nedsat i forhold til det brede arbejdsmarked senest den 1. oktober 2016, hvor forsikringen ophørte.

Efter en samlet vurdering af det lægelige materiale og de øvrige oplysninger i sagen finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at hun i perioden fra den 1. maj 2016 og indtil den 1. oktober 2016 har haft et generelt erhvervsevnetab på halvdelen eller derover. Derfor har nævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at pålægge selskabet at udbetale helbredsbetingede ydelser efter den 1. maj 2016.

Nævnet har ved sin vurdering blandt andet lagt vægt på, at oplysningerne om klagerens gener i betydeligt omfang er baseret på hendes egne angivelser, og at hun ikke er arbejdsprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked, men alene som led i en deltidssygemelding og omlægning af hendes daværende arbejdsopgaver er afprøvet i forhold til sin daværende arbejdsplads. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klagerens erhvervsevne heller ikke i øvrigt er afklaret i kommunalt regi eller på lignende måde.

Nævnet har truffet sin afgørelse på skriftligt grundlag. Det kan derfor ikke udelukkes, at en egentlig bevisførelse for en domstol kan føre til et andet resultat. En sådan sag må i givet fald anlægges af klageren mod selskabet.