Afslag på fortsat udbetaling af invalidepension efter færdselsulykke - AP Pension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende fortsat udbetaling af invalidepension og bidragsfritagelse efter et erhvervsevnetab som følge af en færdselsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren var den 26. november 2014 involveret i en færdselsulykke, hvor hans bil blev totalskadet efter at være blevet påkørt af en bakkende lastbil. Ulykken medførte et voldsomt sideværts whiplash-traume, der umiddelbart medførte kraftig hovedpine og nakkesmerter. Efterfølgende udviklede han symptomer som svimmelhed, koncentrationsbesvær, lysfølsomhed, udstråling til højre hånd og massiv udtrætning, hvilket førte til sygemelding fra hans arbejde som markedsdirektør.MR-skanninger i 2015 viste spondyloseforandringer og diskusprotrusioner i nakken. Han modtog omfattende fysioterapi og var tilknyttet et smertecenter. I oktober 2015 blev han fuldtidssygemeldt og opsagt. I januar 2018 blev han bevilget fleksjob og ansat som salgs- og markedschef i et 10,5 timers fleksjob.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren påstod, at AP Pension skulle anerkende, at han fortsat var berettiget til bidragsfritagelse og udbetaling af invalidepension efter den 28. februar 2018. Han krævede desuden dækning af advokatbistand i forbindelse med klagesagen.Klageren argumenterede, at hans helbredsmæssige situation ikke havde ændret sig væsentligt siden AP Pensions oprindelige anerkendelse af dækning. Han fremhævede, at fleksjobbet var en direkte konsekvens af ulykken og dokumenterede et betydeligt indtægtstab. Han henviste til forsikringsbetingelserne, specifikt Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 1, som angiver, at erhvervsevnen anses for nedsat i dækningsberettiget grad, når indtjeningsmulighederne i alle erhverv er nedsat af helbredsmæssige årsager. Han bestred, at en specifik diagnose som piskesmæld var afgørende, og at Retslægerådets kriterier for piskesmældsskader var relevante for forsikringsdækningen. Han henviste også til Erstatningsansvarsloven § 5 i relation til erhvervsevnetabet vurderet af ansvarsforsikringsselskabet. Vedrørende advokatudgifter henviste han til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som giver ret til dækning af rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand.

AP Pensions påstand: AP Pension fastholdt, at klageren ikke længere var berettiget til ydelserne efter den 28. februar 2018. Selskabet argumenterede, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere.Selskabet anførte, at ulykken var et lavhastighedstraume, som ikke var egnet til at udløse de voldsomme gener, klageren angav. De påpegede manglende tidsmæssig sammenhæng mellem ulykken og symptomernes opståen (klageren søgte først læge 6 dage efter ulykken og angav initialt at have det bedre). AP Pension fremhævede diskrepanser mellem klagerens subjektive angivelser af gener og de objektive lægelige fund. De henviste til, at klageren havde arbejdet som direktør i 8,5 måneder efter ulykken og senere som salgs- og markedschef, hvilket indikerede en højere resterhvervsevne end påstået. Selskabet bestred, at tilkendelsen af fleksjob var afgørende for retten til forsikringsydelsen, da forsikringsbetingelserne specifikt angiver, at offentlige ydelser ikke medfører ret til udbetaling af forsikringsydelsen. AP Pension afviste også kravet om dækning af advokatudgifter, da de mente, at der ikke var begået sagsbehandlingsfejl, og at der alene var tale om en tvist.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klagerens erhvervsevne er nedsat af helbredsmæssige årsager. Dog har klageren ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller mere. På denne baggrund kan Ankenævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde dækning efter den 28. februar 2018. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om fortsat bidragsfritagelse og udbetaling af invalidepension.Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende i sin begrundelse:<ul><li>Der er begrænsede objektive fund i de lægelige akter, som kan understøtte klagerens subjektive angivelser af gener.</li><li>Den neuropsykologiske rapport indikerer, at klageren ikke fremtræder kognitivt svært dysfungerende.</li><li>Neuropsykologen har vurderet, at klagerens kognitive vanskeligheder i forbindelse med smerteøgning og belastninger vil aftage eller forsvinde, når han opnår kontrol over belastninger og optimal smertehåndtering.</li><li>Klageren er kun blevet arbejdsprøvet i én jobfunktion og ikke i funktioner med optimale skånehensyn i forhold til hans kognitive gener.</li></ul>Nævnet finder desuden ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale klagerens advokatudgifter, da der ikke er påvist sagsbehandlingsfejl fra selskabets side, men derimod en tvist om dækningsomfanget.