Sag om fastsættelse af varigt mén efter skulderskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tjenestemændenes Forsikring vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en trafikulykke i 2016.

Sagens Forløb og Skade

Klageren blev den 30. april 2016 påkørt af et køretøj, mens han holdt stille, og landede på sin højre skulder. Samme dag blev han tilset på skadestuen med smerter og nedsat bevægelighed. En MR-scanning den 13. juni 2016 påviste overvridning af styresenen, hvilket førte til en operation i højre skulder.

Selskabet vurderede oprindeligt det varige mén til 8% baseret på en skulderattest. Efter klagerens utilfredshed og en speciallægeerklæring, der vurderede ménet til 25%, blev sagen forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings Vurdering

AES vurderede i en vejledende udtalelse af 18. december 2018, at ulykken havde medført et varigt mén på skønsmæssigt 15%. Denne vurdering blev fastholdt af AES den 30. januar 2019 efter en anmodning om genvurdering. Ved vurderingen lagde AES vægt på klagerens belastningsrelaterede smerter, nedsat kraft og bevægelighed i højre skulder, samt objektivt konstateret muskelsvind. Bevægeligheden blev beskrevet som:

Passiv bevægelighed var bedre: fremad-opad 0-125 grader og udad-opad 0-90 grader. Ménet blev fastsat med udgangspunkt i den vejledende méntabels punkt D.1.5.3 og D.1.5.11. Selskabet udbetalte herefter godtgørelse svarende til 15% varigt mén.

Klagerens Påstand og Argumenter

Klagerens advokat fastholder, at det varige mén udgør væsentligt mere end 15%. Advokaten anfører, at AES's udtalelse er vejledende og ikke bindende for parterne. Det gøres gældende, at AES i sin vurdering har lagt vægt på den passive bevægelighed af skulderen, selvom den vejledende méntabel angiver, at det er den aktive bevægelighed, der er afgørende. Advokaten henviser desuden til, at et andet ansvarsforsikringsselskab har fastsat klagerens varige mén til 25% baseret på méntabellen pkt. D.1.5.4, hvilket indikerer forskel i praksis mellem selskaberne.

Selskabets Påstand og Argumenter

Selskabet fastholder sin vurdering på 15% varigt mén. De anfører, at deres praksis for vurdering af varigt mén følger Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings praksis. Selskabet bemærker, at de ikke er bundet af et andet selskabs afgørelse. De påpeger, at lægekonsulenten har været opmærksom på, at den aktive bevægelighed af skulderen er væsentligt dårligere end den passive, og at ménet er et skøn, hvor dette forhold indgår som ét blandt flere. Selskabet henviser til, at AES's second opinion også bekræftede, at aktiv bevægelighed indgik i vurderingen, og at ménet på 15% var et rimeligt skøn.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage om en højere méngrad end de fastsatte 15%.

Begrundelse

Nævnet fandt, at klageren ikke har bevist, at hans varige mén som følge af ulykken den 30. april 2016 er højere end 15%. Ankenævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lagde vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 18. december 2018, som vurderede klagerens varige mén til 15%. Klagerens aktuelle gener, herunder smerter ved belastning, nedsat kraft og nedsat bevægelighed i højre skulder, var indgået i AES's vurdering. Objektive fund som muskelsvind og nedsat aktiv bevægelighed (fremad-opad 0-60 grader, udad-opad 0-45 grader) samt passiv bevægelighed (fremad-opad 0-125 grader, udad-opad 0-90 grader) blev også taget i betragtning.

AES fastsatte ménet med udgangspunkt i den vejledende méntabels punkt D.1.5.3, som vurderer skulder med daglige belastningsudløste smerter og middelsvært nedsat aktiv bevægelighed (frem-op og ud-op 90 grader) til 10 procent. Desuden indgik punkt D.1.5.11, der vurderer forandringer i skulderleddets rotatorsener med daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed, til 8 procent. AES's samlede skøn på 15% var baseret på en vurdering af klagerens gener i forhold til disse tabelpunkter.

Nævnet bemærkede også, at AES havde ladet to lægekonsulenter vurdere sagen, og at AES på baggrund heraf fastholdt sin vurdering. Det forhold, at et andet selskab havde vurderet klagerens varige mén til 25%, kunne ikke føre til et andet resultat, da dette ikke var bindende for det aktuelle forsikringsselskab eller Ankenævnet.