Afgørelse om forældelse og genoptagelse af sag om varigt mén efter trafikulykke

Klageren har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring vedrørende et krav om erstatning for varigt mén efter en trafikulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 1. februar 2015 involveret i en trafikulykke som chauffør, hvor bilen blev totalskadet, og airbaggen blev udløst. Kort efter ulykken oplevede klageren ikke slemme smerter, men i tiden efterfølgende begyndte hun at opleve slemme smerter i ryg og nakke samt voldsom hovedpine. Dette resulterede i, at hun måtte omstrukturere sin hverdag og ikke længere kunne arbejde som tidligere. Klageren havde aldrig før døjet med hovedpine eller smerter i nakke og ryg. Hun blev henvist til fysioterapi, fik konstateret varigt piskesmæld, og oplevede en forværring af synet, som en øjenlæge bekræftede skyldtes spændinger fra nakken. Smerterne i nakke og ryg er siden forværret, hvilket medfører dagligt indtag af smertestillende og søvnproblemer.

Klageren anfører, at hun ikke følte sig taget seriøst under undersøgelsen på hospitalet, at sagen blev afvist to gange, og at hun ikke blev informeret om den 3-årige forældelsesfrist, som selskabet påberåbte sig.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker en revurdering af sagen eller en ny undersøgelse hos speciallæge. Hun håber, at den 3-årige forældelsesfrist kan udskydes, da hun ikke blev informeret om den, og da hun stadig oplever forværring af sine smerter i både ryg og nakke.

Selskabets påstand: Selskabet anfører, at spørgsmålet om varigt mén ikke kan genoptages, da klageren ikke har dokumenteret en forværring af sine gener siden selskabets seneste afgørelse af 13. februar 2017. Selskabet finder derfor heller ikke anledning til, at klageren på ny skal vurderes af en speciallæge. Selskabet anfører endvidere, at klagerens hovedkrav er forældet i henhold til den 3-årige forældelsesfrist, som regnes fra ulykkestidspunktet den 1. februar 2015, hvilket medførte, at sagen blev forældet den 1. februar 2018.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabet modtog klagerens anmeldelse den 3. december 2015 og anerkendte ulykkestilfældet som dækket den 25. januar 2016. Efter en neurologisk speciallægeundersøgelse den 29. november 2016 vurderede selskabets lægekonsulenter, at klagerens varige mén var mindre end 5%. Denne vurdering blev fastholdt efter en klage og indhentning af yderligere journaloplysninger.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 19.7 om forældelse og 21.1 om genoptagelse, som kræver lægelig dokumentation for, at følgerne efter ulykken er blevet forværret. Den neurologiske speciallægeerklæring af 29. november 2016 angiver, at klageren objektivt var upåvirket, men med ømhed i muskulaturen. Konklusionen var, at årsagssammenhængen mellem uheldet og de aktuelle gener var tvivlsom på grund af den relativt lange periode fra uheldet til genernes opståen (mindst et halvt år). Selskabets lægekonsulenter vurderede desuden, at synspåvirkning ikke er typisk for forstuvet nakke, men snarere en frontal påvirkning, ikke whiplash. Journaloplysninger fra klagerens egen læge og øjenlæge er også fremlagt i sagen.

Klageren får ikke medhold. Nævnet kan – i overensstemmelse med selskabets afgørelse af 17/7 2019 – tiltræde, at klagerens krav er forældet.

Begrundelse Nævnet bemærker, at da klagerens hovedkrav er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, som fastsætter en 3-årig forældelsesfrist, kan en genoptagelse af sagen kun angå en eventuel forværring af klagerens gener, der er indtrådt på et senere tidspunkt end selve ulykken, og som kan danne grundlag for et krav, der isoleret betragtet ikke er forældet.

Efter almindelige forsikringsretlige regler er det den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der efter ulykkestilfældet den 1/2 2015 er sket en forværring af følgerne, som ikke indgik i vurderingsgrundlaget i 2017. På den baggrund har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring, ligesom nævnet ikke kan kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De lægelige oplysninger, hvoraf det fremgår, at klageren allerede i 2015 havde nakke- og hovedpinegener.
• Den neurologiske speciallægeerklæring af 29/11 2016, hvoraf det fremgår, at klageren allerede på dette tidspunkt havde svært ved at se på tavlen i skolen, og at hun klagede over gener i nakken, ryggen og hovedpine.
• At klageren ikke har fremsendt lægelige oplysninger, der understøtter, at der er sket en forværring af hendes gener i ryg og nakke samt hovedpine.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.