Afslag på førtidspension og fortsættelsesforsikring grundet helbredsklausul og manglende rettidig henvendelse

Sagen omhandler en forsikringstagers tvist med PenSam Liv forsikringsaktieselskab vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne ved førtidspension samt afslag på videreførelse af forsikringer under en arbejdsmarkedspension.

Sagens baggrund

Klageren blev den 1. september 2007 optaget i pensionsordningen Pension 90 hos PenSam Liv som led i en fleksjobansættelse. Arbejdsgiveren indbetalte pensionsbidrag frem til den 31. maj 2017. Herefter var klageren omfattet af en obligatorisk opretholdt dækning i 12 måneder, dvs. indtil den 31. maj 2018. Klageren blev tilkendt offentlig førtidspension den 1. juli 2018.

Klageren havde to pensionsordninger hos PenSam Liv: "Pensionsordningen for grupper" og "Pension 90". Han modtog udbetaling fra "Pensionsordningen for grupper" (140.000 kr. i gruppesum ved førtidspension), da denne ordning ikke var omfattet af en helbredsklausul. Tvisten vedrører udelukkende Pension 90.

Klagerens påstande og argumenter

Vedrørende førtidspensionsdækning

Klageren påstod, at han var berettiget til dækning ved førtidspension i form af en sumudbetaling og løbende ydelser fra Pension 90. PenSam havde afvist dette med henvisning til en helbredsklausul.

Klageren argumenterede, at hovedårsagen til hans førtidspension ikke skyldtes forhold af samme art og karakter som ved indtræden i ordningen i 2007. Han kunne arbejde ved indtræden, men ikke længere. Selvom visse lidelser var diagnosemæssigt de samme, mente klageren, at helbredsklausulen ikke kunne udstrækkes til at dække, da der var tilstødende gener og en forværring af eksisterende lidelser. Klageren anførte desuden, at han ikke var blevet gjort opmærksom på helbredsklausulen ved indtegning, hvilket var naturligt, da han var i fleksjob. Han forventede, at forsikringen ville dække, da han betalte til den og havde arbejdet i adskillige år. Klageren henviste også til sin pensionsoversigt fra marts 2017, der angav en forbedret dækning ved førtidspension fra 1. januar 2018, som han mente støttede hans krav på løbende ydelser.

Vedrørende fortsættelsesforsikring

Klageren påstod, at PenSam uberettiget havde afvist at videreføre hans forsikringer. Han modtog et brev fra PenSam, der opfordrede ham til at ringe, hvis han ønskede forsikringerne videreført. Klageren hævdede at have ringet i maj 2018, men PenSam fastholdt, at de ikke havde registreret kontakten. Klageren mente, at PenSam bar den bevismæssige risiko, da de selv havde opfordret til telefonisk henvendelse, og da de var bekendt med hans helbredsmæssige forhold fra andre sager. Klagerens advokat fremlagde telefonopkaldslister for marts og april 2018 som bevis for kontakt med selskabet, hvor klageren angiveligt havde oplyst om sin førtidspensionssag og ønsket om videreførelse af forsikringerne.

Selskabets påstande og argumenter

Vedrørende førtidspensionsdækning

PenSam fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling af dækning ved førtidspension fra Pension 90, da han var omfattet af forsikringens helbredsklausul. Selskabet anførte, at klageren var ansat i et fleksjob ved optagelsen i ordningen, og at kommunens afgørelse om førtidspension havde sammenhæng med lidelser, der allerede bestod, da han tiltrådte fleksjobbet i 2007. Disse lidelser omfattede ledsmerter, diskusprolaps, type 2-diabetes, udvidelse af hovedpulsåren (aorta) og forhøjet blodtryk. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2, som fastslog, at dækning ikke udbetales, hvis førtidspension skyldes eller har sammenhæng med en lidelse, der bestod ved tiltrædelse af en stilling med økonomisk kompensation eller løntilskud. PenSam fremhævede, at de ikke blev gjort bekendt med ansættelsesforholdets karakter ved optagelsen, og at velkomstbrevet og pensionsoverblikket tydeligt informerede om, at dækninger kun udbetales, hvis betingelserne er opfyldt. De præmier, der var indbetalt til førtidspensionsdækningen, var overført til klagerens alderspension.

Vedrørende fortsættelsesforsikring

PenSam fastholdt, at klageren ikke kunne tegne fortsættelsesforsikring, da han først henvendte sig herom efter fristens udløb den 1. juni 2018. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 1.4.3, der krævede, at kunder kontaktede PenSam senest 12 måneder efter bidragsophør for at videreføre forsikringsdækningen. PenSam anførte, at deres systemer ikke viste nogen henvendelse fra klageren inden fristens udløb. De telefonopkald, klageren henviste til, var enten foretaget uden for åbningstid eller til PenSam Forsikring, som er et separat skadeforsikringsselskab og ikke behandler pensionsforhold. Det ene opkald til PenSam Livs kunderådgivning, der fandt sted før fristen, indeholdt ifølge selskabets notater ikke et ønske om at tegne fortsættelsesforsikring. PenSam argumenterede, at det er klageren, der bærer bevisbyrden for at have rettet henvendelse rettidigt og udtrykt et ønske om at tegne fortsættelsesforsikring.

Klageren får ikke medhold i sine påstande om dækning ved førtidspension og ret til tegning af fortsættelsesforsikring.

Begrundelse for afslag på førtidspensionsdækning

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning ved førtidspension. Nævnet lægger vægt på følgende:

• Klageren var ved optagelsen i pensionsordningen ansat i et fleksjob, hvilket medførte, at hans forsikringsdækning ved førtidspension var omfattet af en helbredsklausul i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2.
• Helbredsklausulen fastslår, at selskabet ikke udbetaler dækning, hvis afgørelsen om ret til offentlig førtidspension skyldes eller har sammenhæng med en lidelse, der bestod, da kunden tiltrådte stillingen med økonomisk kompensation eller løntilskud.
• Det er dokumenteret gennem de kommunale akter, at klagerens tilkendelse af offentlig førtidspension havde en klar sammenhæng med lidelser, der allerede bestod, da han tiltrådte stillingen med løntilskud i 2007. Dette omfatter lidelser som ledsmerter, diskusprolaps, type 2-diabetes, udvidelse af hovedpulsåren (som angives at være årsag til hjerteinsufficiens) og forhøjet blodtryk.
• Selskabet var ikke bekendt med ansættelsesforholdets karakter (fleksjob) ved optagelsen i ordningen.
• Klageren blev i velkomstbrevet fra 2007 og i pensionsoverblikket fra marts 2017 informeret om, at dækninger kun udbetales, hvis forsikringsbetingelserne er opfyldt.
• De præmier, der var anvendt til dækningerne ved førtidspension, er overført til klagerens alderspension.

Begrundelse for afslag på fortsættelsesforsikring

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afslag på klagerens anmodning om tegning af fortsættelsesforsikring. Nævnet lægger vægt på følgende:

• Klageren blev informeret af selskabet om, at han skulle henvende sig senest den 1. juni 2018 for at tegne en fortsættelsesforsikring, da den obligatorisk opretholdte dækning udløb på denne dato.
• Klageren har ikke fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at han inden for denne tidsfrist har anmodet selskabet om at tegne en fortsættelsesforsikring. De fremlagte telefonopkaldslister viser primært opkald til PenSam Forsikring (skadeforsikringsselskabet), som ikke behandler henvendelser vedrørende pensionsordninger i PenSam Liv. Det ene opkald til PenSam Livs kunderådgivning, der fandt sted før fristen, indeholdt ifølge selskabets notater ikke et ønske om at tegne fortsættelsesforsikring, men alene en oplysning om forventet ansøgning om førtidspension.
• Klagerens påstande om, at selskabet bærer bevisbyrden for indholdet af telefonsamtaler, afvises, da det er klageren, der skal bevise sin påstand om rettidig henvendelse og ønske om tegning af forsættelsesforsikring.