PFA Pension: Afslag på udbetaling af invalidepension efter stivgørende operation og efterfølgende overgang til privat ordning

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og PFA Pension vedrørende ophør af udbetalinger fra en erhvervsevneforsikring og ændrede dækningsvilkår.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev diagnosticeret med Parkinsons sygdom i 2012 og hæmokromatose i 2015. I november 2017 gennemgik han en stivgørende operation i venstre ankelled og blev sygemeldt, hvorefter han søgte om dækning for tab af erhvervsevne hos PFA. Han blev opsagt fra sit arbejde den 30. august 2017 med lønophør den 1. marts 2018. I maj 2017 var han desuden involveret i en bilulykke, der medførte nakke- og hovedpine.

PFA Pension godkendte oprindeligt udbetalinger fra den 1. marts 2018, baseret på en vurdering af, at forsikringstagerens helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 procent, og hans indtjening med mindst 10 procent. Disse udbetalinger blev forlænget frem til den 31. december 2018. Efter denne dato stoppede selskabet udbetalingerne med den begrundelse, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad.

Den 1. marts 2019 videreførte forsikringstageren sin ordning privat, hvilket medførte ændrede dækningsvilkår. Ifølge de nye vilkår krævedes nu en nedsættelse af erhvervsevnen med to tredjedele for at opnå udbetaling.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren er utilfreds med PFA's afgørelse om at stoppe udbetalingerne og mener, at han fortsat er berettiget til ydelser fra sin forsikring. Han anfører, at hans sygdomme (Parkinsons, hæmokromatose, slidgigt i anklerne) og følgerne af bilulykken (nakke- og hovedpine) fortsat hæmmer ham fysisk og økonomisk. Han påpeger, at han har været i arbejdsprøvning og venter på godkendelse til fleksjob med maksimalt 17 timer om ugen, og at han ikke har været raskmeldt siden sin ankeloperation. Klageren kritiserer PFA for ikke at have undersøgt hans sag grundigt nok og for at have ændret forsikringsvilkårene til hans ugunst, hvilket han føler sig tvunget til at acceptere.

Selskabets påstande: PFA Pension fastholder, at de var berettiget til at stoppe udbetalingerne fra den 1. januar 2019. Selskabet argumenterer for, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2018, og ej heller med to tredjedele efter den 1. marts 2019. PFA henviser til, at de efter et år fra ankeloperationen var berettiget til at overgå til en generel vurdering af erhvervsevnen, da forsikringstageren ifølge journaludskrifter var færdigbehandlet og genoptrænet. Selskabet understreger, at forsikringstageren har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. PFA afviser at have tvunget forsikringstageren til at videreføre ordningen privat og anfører, at vilkårene for den private ordning ikke var til forhandling, og at forsikringstageren blev behørigt rådgivet om ændringerne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder pensionsbeviser og pensionsvilkår fra 2017 og 2019, anmeldelse af erhvervsevnetab, kommunale akter (statusattester, opfølgningsskemaer fra virksomhedspraktik), journaludskrifter fra læger og speciallægeepikriser vedrørende Parkinsons sygdom og ankelproblemer. Disse dokumenter indeholder vurderinger af forsikringstagerens helbredstilstand, arbejdsevne og prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der er også telefonnotater, der dokumenterer PFA's rådgivning i forbindelse med videreførelsen af ordningen.

Klageren får ikke medhold. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 31. december 2018 var nedsat med halvdelen eller mere, og efter den 31. marts 2019 var nedsat med to tredjedele eller mere. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Lægelige oplysninger: De lægelige oplysninger i sagen beskriver ikke aktuelle helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked i mere end 50 %, hvis der tages behørigt hensyn til de skånebehov, som er beskrevet i de lægelige bilag. En journal fra den 11. oktober 2018 angiver, at det vil være realistisk, hvis klageren knyttes til arbejdsmarkedet igen på halv tid. Ved en undersøgelse den 9. januar 2019 fandtes ingen tremor, og den Generelle Helbredsattest af 1. maj 2019 viste kun let tremor, hvilket ikke indikerer, at Parkinsons sygdom har forhindret ham i varetagelsen af hans jobfunktioner.

• Arbejdsprøvning og fleksjob: De kommunale bilag viser, at klageren startede i virksomhedspraktik i september 2018 med det formål at opnå arbejdsmarkedstilknytning og optrapning til 18,5 timer med henblik på raskmelding. Arbejdstiden blev løbende øget til 18-20 timer ugentligt, og klageren anførte, at dette fungerede godt. Han oplyste, at uro og smerter ikke hæmmede ham i arbejdet, da det primært var stillesiddende. Selvom arbejdstiden senere blev nedsat til 17 timer ugentligt på grund af træthed, fungerede dette timetal fortsat godt for klageren.

• Ændring af dækningsvilkår: Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at ændre klagerens dækning ved overgangen til den private ordning. Klageren blev behørigt rådgivet herom. Brev af 9. april 2019 fra selskabet til klageren samt den af klageren underskrevne "Tilmelding til PFA Plus Privat" bekræfter, at klageren blev informeret om, at hans erhvervsevne fremover skulle være nedsat med to tredjedele for at opnå udbetaling og indbetalingssikring. Forsikringsbetingelsernes punkt 1.14 beskriver desuden muligheden for at anmode om en ny pensionsordning med private indbetalinger, hvis man ikke længere kan være med i gruppepensionsordningen.

• Bevisbyrde: Klageren bærer bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad.

• Yderligere undersøgelser og sammenlægning af ordninger: Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at afholde omkostninger til yderligere undersøgelser af klageren. Ligeledes er der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at sammenlægge de to forsikringsordninger, da de hviler på forskellige aftalegrundlag og ikke vedrører nærværende tvist.