PFA Pension: Afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress og udbrændthed

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og PFA Pension vedrørende udbetaling og præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne. Forsikringstageren har en forsikring mod tab af erhvervsevne, som PFA Pension stoppede udbetalingen fra med virkning fra den 1. marts 2019, idet selskabet vurderede, at erhvervsevnen ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klageren er uenig i denne vurdering og fastholder sit krav om genoptagelse af ydelserne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad, både helbredsmæssigt og økonomisk. Han har gennemgået fire praktikforløb, hvoraf de to første (optrænende) var præget af udtrætning og kognitive symptomer, der førte til sygemelding. De to efterfølgende afklarende praktikforløb blev afviklet med fuld hensyntagen til skånehensyn, og klageren opnåede et ugentligt timetal på 7,5 timer fordelt på 3 dage. Klageren mener, at dette timetal er det maksimale, han kan præstere stabilt og langsigtet.

Klageren henviser til lægelig dokumentation, herunder psykiatriske speciallægeerklæringer og en neuropsykologisk speciallægeerklæring, der beskriver en diagnose som "Andre belastningsreaktioner ledsaget af svære kognitive forstyrrelser (også kaldet udbrændthed)". Lægerne konkluderer, at tilstanden er stationær, prognosen for tilbagevenden til arbejdsmarkedet på normale vilkår er særdeles dårlig, og erhvervsevnen skønnes nedsat til langt under en tredjedel og er permanent. Der er behov for permanente og omfattende skånehensyn. Klageren påpeger, at selvom den neuropsykologiske undersøgelse ikke fandt strukturelle hjerneskader, er de kognitive vanskeligheder stressrelaterede og opstår ved udtrætning.

Klageren bestrider PFA's fortolkning af praktikforløbene og den lægelige dokumentation, og fremhæver, at rehabiliteringsteamet har indstillet ham til fleksjob, da han vurderes at have varige og væsentlige begrænsninger i arbejdsevnen, og at alle relevante skånehensyn er blevet tilgodeset i udviklingsforløbet. Klageren fastholder, at PFA ikke er berettiget til at stoppe udbetaling og præmiefritagelse, og at de tilbageholdte ydelser skal udbetales med gældende forrentning i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension har ydet midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra den 30. april 2016 til den 28. februar 2019. Selskabet stoppede dækningen, da det vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. PFA anfører, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. marts 2019.

PFA argumenterer for, at de tidligere praktikforløb ikke har givet et retvisende billede af klagerens arbejdsevne, da de ikke tilgodeså hans skånehensyn fuldt ud. Selskabet bemærker, at klageren i det første praktikforløb kom op på 15 timer ugentligt, og at han i de senere forløb gik ned i tid, uden at der i de indhentede psykiatriske speciallægeerklæringer er dokumenteret en helbredsmæssig forværring, der kan begrunde denne nedgang.

PFA lægger vægt på, at den neuropsykologiske undersøgelse af 16. november 2018 ikke fandt nedsatte kognitive funktioner, og at der ikke er overensstemmelse mellem klagerens subjektive klager og de objektive fund. Selskabet henviser også til Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 4. marts 2016, som afviste årsagssammenhæng mellem klagerens stress og arbejdsforholdene. PFA mener, at der ikke er lægelige forhold, som hindrer klageren i at øge sin arbejdstid til minimum halv tid, såfremt arbejdet tilrettelægges med de rette skånevilkår. PFA påpeger desuden, at visitering til fleksjob i henhold til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 2, stk. 7 og Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 70 (jf. Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 69) ikke i sig selv godtgør ret til dækning under forsikringsvilkårene, da kriterierne for fleksjob adskiller sig fra forsikringsretlige erhvervsevnetabsbegreber.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. marts 2019. Selskabet skal genoptage sagsbehandling og skal yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Forfaldne beløb forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har fundet, at klagerens erhvervsevne efter den 1. marts 2019 fortsat er nedsat med halvdelen eller mere. Dette er baseret på en samlet vurdering af sagens oplysninger.

Nævnet har lagt vægt på:

• De to psykiatriske speciallægeerklæringer og den neuropsykologiske speciallægeerklæring, som samstemmende viser, at klageren lider af en langvarig stressreaktion med elementer af udbrændthed og kognitive gener (hukommelses-, opmærksomheds-, koncentrations- og indlæringsbesvær).
• Det fremgår af den neuropsykologiske erklæring, at de kognitive gener er stressrelaterede.
• De psykiatriske erklæringer angiver, at tilstanden vurderes stationær, at prognosen for tilbagevenden til arbejdsmarkedet på normale vilkår er særdeles dårlig, og at klagerens erhvervsevne er nedsat til langt under en tredjedel.
• Klageren har behov for en lang række omfattende skånehensyn, herunder klart definerede opgaver af lav kompleksitet uden tidspres, begrænset kundekontakt, lavt lydniveau, mulighed for pauser og langsom opstart.
• Klageren har igennem en periode på 2 år været igennem 3 forskellige praktikforløb, hvor han på intet tidspunkt har været i stand til at arbejde på halv tid. I det sidste praktikforløb, som bestod af to perioder med forskellige arbejdsopgaver, var klageren kun i stand til at præstere en ugentlig arbejdstid på 7,5 timer fordelt på 3 arbejdsdage med en effektivitet på ca. 80% ifølge afmeldingsskrivelsen fra kommunen.

Disse forhold understøtter, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.2. Bedømmelsen er sket på baggrund af en helhedsvurdering under hensyn til klagerens helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, som angivet i samme punkt.