Afgørelse vedrørende méngrad efter faldulykke og skulderskade

Denne sag omhandler en klage over Topdanmark Forsikring A/S's vurdering af méngraden efter en ulykkesforsikringsskade, hvor klageren er uenig i selskabets fastsættelse af varigt mén for skader på venstre skulder og hånd.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte i 2015 en skade efter et fald i eget hjem den 19. november 2014, hvor hun pådrog sig skader på venstre arm, håndled og skulder. Topdanmark anerkendte skaden skriftligt.

I 2016 og 2017 modtog Topdanmark lægelige oplysninger fra et andet forsikringsselskab, hvor klageren også havde en ulykkesforsikring.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at opnå en méngradsvurdering på 35% (+/- 5%), svarende til den vurdering hun havde fået fra sit andet forsikringsselskab. Hun har udtrykt frustration over sagens langvarige forløb og Topdanmarks håndtering.

Topdanmarks påstand: Topdanmark fastholder sin afgørelse om, at klageren ikke har ret til yderligere erstatning udover de allerede udbetalte 20%. Selskabet anfører, at de ikke er bundet af andre selskabers afgørelser, men foretager en selvstændig vurdering baseret på egne vilkår og sagens konkrete oplysninger. De argumenterer for, at de svære skulderproblemer skyldes forudbestående degenerative forandringer og en senere hændelse i 2016, ikke faldet i 2014.

Vurderinger af méngrad

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige oplysninger:
  • Journalnotater fra 2015 og 2016 beskriver smerter i venstre arm og skulder, degenerative forandringer, og en operation i skulderen i december 2015.
  • En speciallægeerklæring fra december 2017 nævner, at der er stor overvægt af symptomer i forhold til billeddiagnostiske fund, hvilket er typisk for kroniske smertetilstande.
  • En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra oktober 2016 beskriver skader på venstre skulder og hånd efter faldet i november 2014, herunder brud på håndrodsknogle og seneirritation i skulderen. Den nævner også en forværring af smerter efter et nyt fald i januar 2016.
  • Lægejournaler indikerer forudbestående degenerative forandringer i skulderen og tommelfingerens rodled samt kroniske lændesmerter.
• Forsikringsbetingelserne: Topdanmarks forsikringsbetingelser angiver, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, men ikke følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, eller forværring af følger heraf, uanset om der har været symptomer før ulykkestilfældet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S's afgørelse. Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Uafhængig vurdering: Ankenævnet understreger, at Topdanmark ikke er bundet af andre forsikringsselskabers afgørelser, men foretager en selvstændig vurdering baseret på egne vilkår og sagens konkrete oplysninger.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering: Nævnet har lagt vægt på AES's udtalelse af 11. juni 2019, som vurderer klagerens varige mén som følge af ulykken den 19. november 2014 til 5 procent for venstre hånd. AES fandt ikke, at forløbet understøtter varige gener i venstre skulder som følge af ulykkestilfældet, og fastsatte derfor ikke en méngrad for skulderen eller albuen.
• Lægelige fund og forudbestående forhold:
  • MR-scanning fra 14. juni 2015 viste moderate slidgigtsforandringer i AC-leddet.
  • Klageren blev opereret i skulderen den 17. december 2015 på grund af degenerative forandringer.
  • Den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 17. oktober 2016 angiver, at klagerens smertesyndrom "har med overvejende sandsynlighed forværret aktuelle lidelse i venstre skulder i betydende grad, men dette må endelig vurderes ved stationærtidspunktet som først forventes om 1-2 år". Dette indikerer, at tilstanden ikke var stationær på tidspunktet for erklæringen, og at forværringen sandsynligvis skyldtes forudbestående forhold.
• Forsikringsbetingelsernes dækningsomfang: Nævnet har endvidere lagt vægt på forsikringsbetingelserne, som eksplicit udelukker dækning for "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet". Dette er afgørende for afvisningen af yderligere méngodtgørelse for skulderskaden, da de svære gener i skulderen vurderes at skyldes andre forhold, herunder degenerative forandringer og en senere hændelse i 2016, snarere end den anmeldte skade fra november 2014.

Klagerens øvrige anbringender, herunder henvisningen til et andet selskabs vurdering af 35 procent varigt mén, kan ikke føre til et andet resultat.