PFA Pension nægter fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter hjernerystelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om udbetaling af dækningssum og præmiefritagelse som følge af erhvervsevnetab. Forsikringstageren, en journalist født i 1980'erne, pådrog sig den 22. december 2013 en hjernerystelse og et brud på højre albue efter et cykelstyrt. Han har siden ulykken oplevet vedvarende gener i form af kraftig hovedpine, træthed og nedsat koncentrations- og funktionsevne, især ved skærmarbejde.

Sagens baggrund og forløb

Efter ulykken blev forsikringstageren fuldtidssygemeldt fra juli til december 2014. PFA Pension bevilgede midlertidige ydelser for erhvervsevnetab fra 1. oktober 2014 til 1. juni 2017. I denne periode deltog forsikringstageren i flere virksomhedspraktikker og afprøvede forskellige hjælpemidler som lydreducerende høretelefoner, skrivemaskine, skærmbrille og personlig assistent. Trods disse tiltag og perioder med op til 28 timers ugentligt arbejde, oplevede han fortsat betydelige symptomer, især ved skærmarbejde, hvilket begrænsede hans effektive arbejdstid.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: PFA Pension skal anerkende, at han er berettiget til dækningssum og præmiefritagelse ved erhvervsevnetab fra 1. juni 2017. Han anfører, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 50% som følge af ulykken, og at han maksimalt kan arbejde 15 timer ugentligt. Han fremhæver, at manglende objektive fund er almindeligt ved følger efter hjernerystelse, og at hans aktive deltagelse i kommunale tiltag ikke har ført til en varig forbedring af arbejdsevnen.

PFA Pensions påstand: Selskabet fastholder, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med mindst halvdelen fra 1. juni 2017. PFA Pension vurderer, at tilstanden var stationær på dette tidspunkt, og at forsikringstageren burde kunne arbejde mere end halv tid i et erhverv med de rette skånehensyn, dvs. uden computerskærm. Selskabet henviser til neurologiske vurderinger, der angiver, at han fremstår kognitivt og alment upåvirket, og til hans aktivitetsniveau i fritiden, herunder fysisk krævende opgaver (f.eks. at bære 750 kg strandmørtel og 25 kg cement), som indikerer god fysisk formåen.

Selskabet, PFA Pension, skal yde dækning til klageren for erhvervsevnetab efter den 1. juni 2017. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Flertallets vurdering: Flertallet finder, at klagerens generelle, helbredsmæssige erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4.1.1.1.1 og 4.1.1.1.2, må anses for nedsat med mindst 50 % efter den 1. juni 2017. Da både det helbredsmæssige og økonomiske kriterium herefter må anses for opfyldt, skal selskabet yde dækning for erhvervsevnetab også efter den 1. juni 2017.

Flertallet har lagt vægt på, at klageren lider af betydelige helbredsmæssige gener efter sin ulykke den 22. december 2013, herunder hovedpine, træthed og nedsat koncentrations- og funktionsevne. Af neurologisk speciallægeerklæring af 30. september 2018 fremgår det, at hans tilstand har været uden særlig forbedring siden 2015, og at hans aktuelle arbejdsevne er 16-18 timer om ugen under forudsætning af, at han ikke arbejder ved computerskærm. En lægeattest af 13. marts 2017 vurderer tilsvarende, at lægen vurderer, at klageren kan arbejde 3½-4 timer om dagen, hvis det bredes ud, og at skærmarbejde og koncentrationskrævende opgaver må opgives efter 10-15 minutter.

Det er endvidere vægtlagt, at klageren aktivt har deltaget i og været arbejdsprøvet i en række praktikforløb siden september 2015. Selvom der er afprøvet hjælpemidler som lydreducerende høretelefoner, skrivemaskine, skærmbrille og personlig assistent, har dette ikke kunnet afhjælpe hans tilstand i forhold til skærmtolerance, hovedpine og mange "dårlige dage". Det må lægges til grund, at det på grund af de helbredsmæssige forhold ikke har været muligt at udnytte klagerens uddannelsesmæssige kompetencer i væsentligt omfang, da dette vil indebære skærmarbejde og koncentrationskrævende arbejdsopgaver. Praktikken har derfor måttet tilpasses, så klageren i høj grad har skullet udføre forskellige manuelle og ikke-koncentrationskrævende opgaver. Jobcenterets notat af 25. oktober 2018 viser, at klagerens arbejdstid i "tredje" og "fjerde" praktik (fra 1. maj 2017 til 12. oktober 2018) lå på 15-16 timer om ugen.

Flertallet har også henset til klagerens uddannelsesmæssige baggrund og tidligere beskæftigelse sammenholdt med, hvilken indtægt klageren må skønnes at kunne skaffe sig ved erhvervsarbejde, der kan indpasses i forhold til hans nuværende skånehensyn med hensyn til arbejdsopgaver og -mængde. Nævnet bemærker indledningsvist, at begrebet "erhvervsevnetab" i Erstatningsansvarsloven § 5 og Arbejdsskadesikringsloven § 17 forstås som nedsættelse af pågældendes evne til "at skaffe sig indtægt ved arbejde".

Mindretallets udtalelse: Mindretallet bemærker, at klageren har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Efter en gennemgang af sagen kan mindretallet ikke kritisere, at selskabet pr. 1. juni 2017 er overgået fra en vurdering af klagerens midlertidige erhvervsevne til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Mindretallet finder, at hans helbredstilstand ca. 3½ år efter ulykkestidspunktet må anses for at være stationær, og at selskabet har været berettiget til at vurdere erhvervsevnen i forhold til ethvert erhverv.

Mindretallet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle arbejdsevne (i forsikringsbetingelserne betegnet "Den Helbredsmæssige erhvervsevne") fra den 1. juni 2017 er nedsat med mindst 50 %. Mindretallet har blandt andet lagt vægt på det oplyste om hans praktikforløb, hvoraf det fremgår, at han har kunnet opretholde en ugentlig arbejdstid på 15-20 timer – og periodevis mere – selvom arbejdsopgaverne i praktikforløbene har indebåret brug af computerskærm i et begrænset omfang. De fire praktikforløb fra september 2015 til oktober 2018 har efter mindretallets vurdering overvejende taget udgangspunkt i jobfunktioner, der er beslægtede med klagerens tidligere erhverv, og hvor der almindeligvis indgår skærmarbejde, og mindretallet finder, at praktikforløbene ikke bredt har afklaret hans erhvervsevne inden for helt andre jobfunktioner.

Mindretallet har også lagt vægt på, at det fremgår af sagens lægelige og kommunale bilag og klagerens egne erklæringer om sin arbejdsevne, at omfanget af hans ugentlige arbejdstid er afhængig af, hvilke opgaver han udfører, og at generne særligt opstår ved skærmarbejde og eventuelt ved anden læsning. Af speciallægeerklæring af 19. maj 2016 fremgår det, at han objektivt fremstår kognitivt og alment upåvirket, og af speciallægeerklæring af 30. september 2018 fremgår det, at han objektivt fremtræder sund og rask. Mindretallet finder således samlet set, at klageren ikke har bevist, at han ikke har en erhvervsevne på mindst halvdelen inden for et erhverv, hvor hans skånebehov angående skærmarbejde og eventuelt øvrig læsning tilgodeses. Dette er i overensstemmelse med principperne i Lov om sygedagpenge § 7 og Lov om aktiv socialpolitik § 107, som nævnes i sagens akter i forbindelse med vurdering af uarbejdsdygtighed og behov for jobafklaringsforløb. Ligeledes er Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats § 32 relevant for tilbud om aktiv beskæftigelse.