Sag om afvist ménerstatning efter knæskade under fodbold

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende udbetaling af ménerstatning under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren anmeldte den 22. februar 2018 en skade, der angiveligt opstod den 8. august 2015 under fodboldtræning, hvor han fik et voldsomt vrid i venstre knæled. Dette resulterede ifølge klageren i ruptur af forreste korsbånd, meniskskade og diverse bruskskader, verificeret ved MR-scanning og skopioperation. Klageren hævder, at han aldrig tidligere har haft problemer med dette knæled, og at skaderne er en direkte følge af ulykken.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: At få udbetalt den ménerstatning, han er berettiget til, da skaden er en direkte følge af ulykken, og Codans påstand om forudbestående skader er grundløs og udokumenteret. Han påpeger, at degenerative forandringer kan udvikle sig over tid, og at hans knæ var symptomfrit før ulykken. Han nævner også, at et andet forsikringsselskab har udbetalt 8% erstatning for samme skade.

Codans påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at méngraden som følge af ulykken er mindre end 5 %. Codan argumenterer for, at der ved operationen den 5. februar 2018 blev fundet omfattende slidgigtsforandringer i knæet, og at det ikke er ualmindeligt, at et knæ præget af slidgigtforandringer ikke falder til ro igen efter en kikkertoperation. Selskabet har baseret sin vurdering på udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som har vurderet méngraden til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng, idet de første oplysninger om knægener først fremgår af lægejournalen ca. 2 år efter hændelsen (mangel på strakssymptomer).

Relevante forhold og dokumentation

• Skadesdato: 8. august 2015 (fodboldtræning).
• Første lægekontakt for knægener: 5. december 2017 (ca. 2 år efter skaden).
• Operation: 5. februar 2018, hvor der blev fundet degenerative forandringer og menisklæsion.
• Speciallægeerklæringer: Flere erklæringer, herunder fra Codans speciallæge, der antager, at en del af generne var til stede før hændelsen, og en senere speciallægeerklæring indhentet af klageren, der beskriver vedvarende symptomer efter traumet.
• AES-udtalelser: To vejledende udtalelser (14. maj 2019 og 26. februar 2020), der begge vurderer méngraden til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng, primært pga. fravær af strakssymptomer.
• Dobbeltforsikring: Klageren var dobbeltforsikret, og et andet selskab havde udbetalt 8% erstatning for samme skade.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 26. februar 2020. Heraf fremgår det, at AES vurderede méngraden til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng. AES's vurdering bygger på, at de første oplysninger om venstresidige knægener først fremgår af egen læges journal dateret den 5. december 2017, cirka 2 år efter hændelsen. Ved strakssymptomer forstås symptomer, der er opstået i nær tidsmæssig tilknytning til skaden, normalt inden for et par dage.

Nævnet har endvidere lagt vægt på oplysningerne i sagens lægelige bilag, herunder speciallægeerklæringen af 29. januar 2019 og journalnotatet af 5. februar 2018. Disse dokumenter indikerer, at der blev fundet omfattende slidgigtsforandringer i knæet ved operationen, og at det ikke er ualmindeligt, at et knæ præget af slidgigtforandringer ikke falder til ro igen efter en kikkertoperation.

Klagerens øvrige anbringender har ikke ført til et andet resultat.