Tryg Forsikring A/S – Afvisning af dækning for skulderskade efter to ulykker

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af at anerkende en méngrad efter to separate skulderhændelser, som forsikringstageren oplevede inden for samme uge i november 2014. Tvisten drejer sig primært om årsagssammenhæng mellem hændelserne og de anmeldte skuldersmerter, samt hvorvidt hændelserne kan karakteriseres som ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Sagens baggrund

Klageren, der har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S, anmeldte to hændelser i november 2014, som han mente havde forårsaget vedvarende skuldersmerter. Den første hændelse skete den 18. november 2014, hvor klageren snublede og tog fra med hånden, hvilket resulterede i et smæld i skulderen. Den anden hændelse indtraf den 25. november 2014, hvor klageren mærkede et smæld i skulderen under træning med et knallertdæk. Efter den anden hændelse søgte klageren lægehjælp, hvor en scanning afslørede en sprunget sene. Klageren ønskede en méngrad på 10 % anerkendt.

Selskabets vurdering og afvisning

Selskabet afviste oprindeligt klagerens anmeldelse den 3. juni 2015 med den begrundelse, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en varig personskade. Efter klagerens utilfredshed og oplysning om, at et andet forsikringsselskab havde anerkendt en méngrad på 8 % for en lignende sag, blev sagen genvurderet. Selskabet fastholdt dog sin afgørelse og forelagde sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

AES udtalte den 28. marts 2019, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse (25. november 2014) og klagerens skuldergener, og fastsatte en varig méngrad til mindre end 5 %.

Selskabet fastholdt sin vurdering og argumenterede for, at de anmeldte hændelser ikke kunne karakteriseres som "pludselige hændelser" i forsikringsbetingelsernes forstand, da skuldergenerne var opstået over tid med forskellige belastninger. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes krav om årsagssammenhæng, hvor hændelsen i sig selv skal være tilstrækkelig til at forårsage personskade. De påpegede også, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for hændelsen den 18. november 2014, og at lægelige journaler indikerede, at generne var opstået over længere tid.

Klagerens yderligere argumenter

Klagerens advokat anførte, at hændelsen den 18. november 2014 var blevet oplyst til lægen i forbindelse med den senere hændelse, og at bevisbyrden for den første hændelse dermed var løftet. Det blev fremført, at den anden hændelse havde "skygget" for den første. Klageren havde desuden ikke haft et tidligere sygdomsforløb med skulderen, og den betydelige kraftnedsættelse berettigede en højere méngrad.

Dokumentation

Sagen indeholdt flere lægelige journaler, herunder visitationsnotater og konsultationsnotater fra lægevagten den 25. november 2014, der beskrev akutte smerter og tegn på ruptur af bicepssenen. Journaler fra egen læge og hospital bekræftede, at klageren havde oplevet smerter og fald i perioden, og at der var fundet skader på sener i skulderen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse af 28. marts 2019 konkluderede, at hændelsen den 25. november 2014 ikke var egnet til at medføre varige skuldergener, og at klageren også forud for hændelsen havde klaget over skuldergener.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Ankenævnets vurdering

Efter en samlet vurdering finder nævnet, at der ikke er grundlag for at betvivle klagerens oplysninger om, at han den 18. november 2014 oplevede et smæld i skulderen, da han tog fra med armen i forbindelse med et fald. Nævnet finder, at denne hændelse er at anse som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, der viser, at klagerens første lægekontakt var den 25. november 2014, hvor der blev rapporteret om smerter i højre skulder, der havde tiltaget over nogle dage. Konsultationsnotatet fra lægevagten den 25. november 2014 beskriver et smæld i overarmen under leg med hund og tydelige tegn på ruptur af caput breve biceps. Journaler fra egen læge (5. december 2014) og hospital (11. marts 2015) bekræfter, at klageren havde oplevet fald og akutte smerter i skulderen i perioden november-december 2014, og at der var fundet skader på sener i skulderen.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 28. marts 2019 fremtræder som en isoleret vurdering af hændelsen den 25. november 2014. Nævnet finder, at klagerens eventuelle mén bør fastsættes for hver af hændelserne den 18. november 2014 og den 25. november 2014, samt for hændelserne samlet, hvis hændelse 2 må anses som en følgeskade til hændelse 1. En sådan vurdering er ikke sket, og nævnet finder det antageliggjort, at klagerens mén efter de to hændelser kan udgøre en méngrad på 5 % eller derover.

Afgørelse

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse skal vurdere klagerens eventuelle mén for hver af hændelserne den 18. november 2014 og den 25. november 2014, og for hændelserne samlet, hvis hændelse 2 må anses som en følgeskade til hændelse 1. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Hvad angår klagerens krav om erhvervsevnetabsdækning, bemærker nævnet, at klagerens ulykkesforsikring ikke indeholder dækning for erhvervsevnetab. I øvrigt får klageren ikke medhold i dette. Klagegebyret tilbagebetales.