Sag om méngradsvurdering efter skulderskade: Uenighed om vurderingsgrundlag og behov for yderligere lægelig dokumentation

Sagen omhandler en tvist om méngradsvurdering i en ulykkesforsikringssag, hvor klageren har pådraget sig en skulderskade.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig den 15. maj 2016 en skulderskade (afrivning af styresenerne) i forbindelse med en faldulykke og blev opereret den 13. oktober 2017. Selskabet, CBL Insurance Services ApS, vurderede klagerens varige mén til 5% baseret på et journalnotat af 16. januar 2018, som blev udarbejdet ca. 3 måneder efter operationen. Ifølge forsikringsvilkårene er klageren kun berettiget til erstatning, hvis méngraden er 10% eller mere, hvorfor selskabet afviste at yde erstatning.

Et andet forsikringsselskab, som klageren også havde ulykkesforsikring hos, vurderede derimod méngraden til 10% baseret på en funktionsattest af 4. december 2018. Denne funktionsattest, udarbejdet ca. et år efter operationen, beskriver vedvarende smerter, skurren i skulderleddet, bevægeindskrænkninger og muskelsvind.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i selskabets méngradsvurdering og anser selskabets fremgangsmåde og vurderingsgrundlag for utilstrækkeligt. Klageren ønsker principalt, at selskabet pålægges at søge méngraden afklaret ved en forelæggelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Subsidiært ønsker klageren, at selskabet indhenter en supplerende speciallægeerklæring. Mere subsidiært ønsker klageren, at selskabet foretager en genvurdering af det varige mén baseret på funktionsattesten af 4. december 2018.

Klageren argumenterer for, at journalnotatet af 16. januar 2018 ikke kan lægges til grund for en vurdering af det varige mén, da det er et meget tidligt notat fra en kontrolundersøgelse 3 måneder efter operationen, hvor skulderen endnu ikke var blevet belastet arbejdsmæssigt eller ved daglige gøremål. Klageren henviser til en afgørelse fra Ankestyrelsen, der vurderede, at det var for tidligt at vurdere varigt mén 9 måneder efter skaden/operationen. Klageren mener, at funktionsattesten af 4. december 2018 er mere retvisende for bedømmelsen af de varige gener.

Klageren henviser desuden til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (sag nr. 92420 og 92706), hvor nævnet har taget stilling til utilstrækkelig sagsbehandling hos netop CBL Insurance Services ApS, og mener, at nærværende sag omhandler samme problematik.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder sin vurdering af méngraden til 5% og afviser dækning. Selskabet anfører, at undersøgelsen af skulderen den 16. januar 2018 viste god bevægelighed, god kraft i alle planer samt ingen særlige smerteproblemer. Selskabet stiller sig derfor undrende over for resultatet af funktionsattesten af 4. december 2018.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger, at klageren har antageliggjort, at hans mén som følge af ulykken kan være på i hvert fald 10 procent. Nævnet vurderer, at journalnotatet af 16. januar 2018 og funktionsattesten af 4. december 2018 ikke er et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag for en méngradsvurdering.

Nævnet har lagt vægt på:

• At det af funktionsattesten af 4. december 2018 fremgår, at klageren klager over vedvarende smerter og bevægeindskrænkning i højre skulder, at der blev fundet skurren samt synlig muskelsvind af overarm/underarm, og at bevægeligheden i højre skulder (fremad-opad og udad-opad) er på 90 grader.
• At det af funktionsattesten fremgår, at speciallægen anbefaler, at der indhentes en regelret speciallægeerklæring, inden méngraden fastsættes.
• At det af journalnotatet af 16. januar 2018 fremgår, at der er muskulære smerter omkring skulder, overarm samt underarm, og at der blev fundet positive impingement tegn.
• At det varige mén skal vurderes på stationærtidspunktet, og at de varige følger af skaden – ledskred med afrivning af supraspinatussenen og næsten afrivning af bicepsmusklens lange sene – ikke endeligt kan vurderes 3 måneder efter kikkertoperationen.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet, CBL Insurance Europe v/Caplin ApS, skal indhente og betale for en speciallægeerklæring. Når denne speciallægeerklæring foreligger, skal selskabet indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade det nye materiale – herunder den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens krav. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.