Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage over LB Forsikring A/S' afvisning af erstatning under en ulykkesforsikring efter et fald, der resulterede i høretab.
Den 2. december 2017 faldt klagerens barn og slog venstre side af baghovedet mod en væg. Umiddelbart efter ulykken kunne barnet ikke høre på venstre øre. Forud for uheldet var barnet diagnosticeret med permanent middelsvær hørenedsættelse på højre øre, men havde normal hørelse på venstre øre. Efterfølgende undersøgelser på Audiologisk klinik førte til anbefaling af operation, og den 1. juni 2018 fik barnet indopereret et cochlear implantat (CI) på venstre øre.
Klageren anmodede om erstatning for varigt mén, da barnet har pådraget sig et kronisk handicap, der har påvirket barnets liv totalt.
En MR-skanning foretaget den 12. december 2017 viste, at barnet har en medfødt misdannelse i det indre øre, kendt som Large Vestibular Aqueduct Syndrome, som er mere udtalt på venstre side. Denne tilstand er forbundet med arvelige høretab og en særlig risiko for forværring af hørenedsættelse ved hovedtraumer.
En speciallægeerklæring af 8. september 2018 konkluderede, at det er usandsynligt, at et hovedtraume af den beskrevne lettere sværhedsgrad ville have forårsaget hørenedsættelse i et normalt indre øre uden den medfødte misdannelse.
LB Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at hovedårsagen til hørenedsættelsen var en forudbestående sygdom. Selskabet anførte, at den anmeldte ulykke ikke var egnet til at forårsage skade eller høretab i et raskt øre. Forsikringsbetingelserne udelukker dækning for forværring af ulykkesfølger, der skyldes forudbestående sygdom, medmindre ulykken er den direkte årsag. Klageren var uenig i selskabets afgørelse og fastholdt kravet om erstatning for varigt mén.
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise forsikringsdækning.
Nævnet har lagt vægt på, at den primære årsag til hørenedsættelsen på venstre øre var barnets medfødte sygdom/sygdomsanlæg, kendt som Large Vestibular Aqueduct Syndrome. Dette understøttes af den audiologiske speciallægeerklæring af 8. september 2018, som fastslår, at det er usandsynligt, at et hovedtraume af den beskrevne lettere sværhedsgrad ville have forårsaget hørenedsættelse i et normalt indre øre uden denne medfødte misdannelse. MR-scanningen af fossa posterior fra 12. december 2017 bekræftede tilstedeværelsen af en forstørret endolymfatisk sæk på venstre side.
Ankenævnet henviser til forsikringsbetingelserne, der eksplicit angiver, at forsikringen ikke dækker "Forværring af et ulykkestilfældets følger der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, medmindre det lægeligt kan påvises, at ulykkestilfældet er den direkte årsag til sygdommen, sygdomsanlægget eller lidelsen". Da den lægelige vurdering peger på den medfødte lidelse som hovedårsagen, og ulykken ikke anses for den direkte årsag til høretabet i et normalt øre, er der ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde erstatning for varigt mén.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen Tourette syndrom, da sygdommen ikke kategoriseres som en medfødt sjælden sygdom grundet dens hyppighed i befolkningen.
Patienterstatningen
Patienterstatningen
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring mod Privatsikring. Klagen, indsendt den 5. juni 2023, vedrører anerkendelse af en skade i håndleddet og dækning af varigt mén, især i relation til eksisterende slidgigt og andre forudbestående lidelser.
Klageren faldt den 22. december 2021 og slog venstre håndled. Samme dag blev han undersøgt på akutafdelingen, hvor røntgen og CT-skanning ikke umiddelbart viste brud. Efter fortsatte smerter fik klageren en henvisning til et andet hospital, hvor en CT-skanning den 25. januar 2022 afslørede et brud i håndrodsknoglen (os trapezium) samt svær artrose. En efterfølgende røntgen den 1. februar 2022 viste, at bruddet var helet.
En principiel dom fra Højesteret ændrer reglerne for forældelse af senfølger efter patientskader, hvilket åbner for genoptagelse af tidligere afviste sager.
Flere afviste erstatningssager om kronisk nældefeber og tinnitus efter COVID-19-vaccination genoptages nu på baggrund af nye medicinske oplysninger.
Klageren fastholder, at smerterne i håndleddet opstod samtidigt med ulykken, og at han ikke tidligere har haft smerter på grund af slidgigten. Han mener, at den ubehandlede brudperiode (ca. 6 uger) har haft betydning for hans smerter og méngrad. Klageren henviser til Ankestyrelsens principafgørelse 173-11, som han mener understøtter, at der ikke bør foretages fradrag for slidgigt i den samlede méngrad. Han ønsker anerkendelse af skaden og varigt mén på 5% eller 8% uden hensyntagen til eksisterende slidgigt, da han mener, der er en årsagssammenhæng mellem bruddet og smerterne. Han kritiserer selskabets vurdering for at være baseret på forkerte oplysninger og manglende undersøgelse af håndens tilstand efter bruddet.
Privatsikring har fastholdt, at klagerens varige mén er mindre end 5%. Selskabet henviser til, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes den forudbestående svære slidgigt i venstre håndrod. De påpeger, at klagerens ulykkesforsikring i henhold til betingelserne ikke dækker varigt mén, der skyldes sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om den har givet symptomer før ulykken. Dette gælder også, hvis en tilstedeværende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde, eller hvis ménet udelukkende er en forværring af en forudbestående lidelse. Selskabet har henvist til en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 19. september 2023, som vurderer det varige mén til mindre end 5% og konkluderer, at de forudbestående forhold er hovedårsag til klagerens aktuelle gener, og at der derfor ikke er årsagssammenhæng med ulykken.
Lægejournaler og speciallægeerklæringer viser, at klageren er kendt med inflammatorisk polyneuropati (CIDP), hypermobile led og udtalte slidgigtsforandringer i venstre hånds 1. fingers grundled. En svanehalsdeformitet i 1. metacarp blev konstateret i februar 2022. Objektive fund inkluderer hævelse, nedsat bevægelse i venstre tommelfinger, nedsat pincetgreb og håndtrykskraft. AES' vurdering af det varige mén er baseret på disse forudbestående forhold som hovedårsag til klagerens aktuelle gener, og de finder ingen årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende gener.
Klageren, født i 1955, havde en fritidsulykkesforsikring i Danske Forsikring og klagede over, at selskabet havde afvist ...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning for varigt mén som følge a...
Læs mere