Afbestillingsforsikring: Stafylokokinfektion efter operation

Sagen omhandler en tvist mellem to klagere (forsikringstager og medforsikret samlever) og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en afbestillingsforsikring. Rejsen, bestilt for 12 familiemedlemmer, måtte aflyses på grund af sygdom hos klagernes repræsentant, som også var rejseledsager og bedstefar til den ene klager.

Sagens baggrund og forløb

Klagernes repræsentant, der bestilte og betalte rejsen, gennemgik den 8. januar 2018 et kirurgisk indgreb med anlæggelse af dræn. Depositum for rejsen blev indbetalt den 11. januar 2018. Den 16. januar 2018 blev der konstateret en stafylokokinfektion ved indstiksstedet, hvilket førte til et længerevarende sygdomsforløb med byldedannelse og yderligere operationer. Rejsen, der skulle have fundet sted fra den 20. juli til den 29. juli 2018, blev afbestilt den 24. maj 2018.

Parternes påstande og argumenter

Klagernes repræsentants argumenter:

• Operationen den 8. januar 2018 var et mindre, ukompliceret indgreb, og han var stabil ved indbetaling af depositum den 11. januar 2018.
• Stafylokokinfektionen opstod først den 15. januar 2018, altså efter depositumbetalingen, og var en følgesygdom, ikke selve indgrebet.
• Han havde ingen grund til at tilbageholde depositumbetalingen, da operationen var succesfuld, og rejsen først skulle gennemføres seks måneder senere.
• Andre forsikringsselskaber havde dækket udgifterne for de øvrige familiemedlemmer, hvilket bestyrkede klagernes opfattelse af berettigelse til dækning.

Tryg Forsikrings argumenter:

• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at sygdommen ikke kunne karakteriseres som "akut opstået" i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Repræsentanten havde fået foretaget et kirurgisk indgreb få dage før depositumbetalingen, og infektionen opstod i tidsnær sammenhæng med dette indgreb.
• Selskabet anerkendte, at de fejlagtigt havde dækket udgifter for andre rejsedeltagere, men fastholdt, at dette ikke ændrede vurderingen for repræsentanten.

Relevante forsikringsbetingelser (uddrag):

Selskabet fastholdt sin afvisning af dækning, hvilket førte til, at sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal anerkende, at klagerne har ret til dækning i henhold til afbestillingsforsikringen for deres rejse med afrejse den 20. juli 2018. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde forsikringsdækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Der skal betales renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnet lagde til grund, at stafylokokinfektionen, der bevirkede en akut forværring af repræsentantens helbredstilstand, ikke havde været symptomgivende på tidspunktet for indbetaling af depositum den 11. januar 2018. Repræsentanten havde på dette tidspunkt ingen symptomer, der var egnede til at give mistanke om, at der inden for kortere tid efter operationen ville opstå komplikationer i form af en infektion, som ville føre til byldedannelse og yderligere operationer, der ville forhindre ham i at gennemføre en rejse seks måneder senere.

Nævnet bemærkede, at repræsentanten også var klagernes rejseledsager. Da forsikringsbetingelserne giver en bredere dækning for rejseledsagere i forhold til familiemedlemmer, skulle sagen behandles efter punkt 23.1.3 i forsikringsbetingelserne. Dette betyder, at der ikke kunne stilles krav om, at den akutte sygdom skulle være alvorlig.

Det følger af nævnets seneste praksis, herunder Ankenævnets kendelse nr. 92805, at selskabet som udgangspunkt kun kan afvise dækning, hvis sygdommen har vist sig på en sådan måde, at symptomerne var egnede til at give mistanke om alvorlig/behandlingskrævende sygdom. Dette var ikke tilfældet her.

Ankenævnet lagde vægt på, at operationen den 8. januar 2018 ifølge lægejournalen var ukompliceret, og at klageren først omkring den 15. januar 2018 klagede over gener ved indstiksstedet, hvorefter stafylokokinfektionen blev konstateret. Det forhold, at infektionen opstod i tidsnær sammenhæng med operationen, mens repræsentanten stadig var indlagt, og var en følge af denne, kunne efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat, da der ikke var symptomer på tidspunktet for depositumbetalingen.

Klagegebyret tilbagebetales.