Afslag på yderligere méngodtgørelse efter faldulykke på grund af manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén under en ulykkesforsikring efter et arbejdsrelateret uheld.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 2. februar 2014 var forsikringstageren, som ansat i en virksomhed, udsat for to vridtraumer i lænderyggen. Hændelserne skete, da han på cykel gled på isglatte veje på virksomhedens område. Ved begge tilfælde foretog han undvigemanøvrer, der resulterede i voldsomme vrid i ryggen og øjeblikkelige smerter. Han måtte stoppe arbejdet samme dag og har ikke kunnet arbejde siden.

Det fremgår af sagens oplysninger, at forsikringstageren tidligere, i 2005 og 2006, havde gennemgået operationer for diskusprolaps i lænderyggen. Dog havde han genoptaget sit arbejde i fuldt omfang og var symptomfri samt aktiv (inklusive sport) i årene op til ulykken i 2014.

Efter ulykken udviklede forsikringstageren svære, kroniske rygsmerter med udstråling til benene, blære- og vandladningsproblemer samt erektil dysfunktion. Han har gennemgået flere operationer (marts 2014, januar 2015, juni 2015) uden varig bedring, er blevet førtidspensioneret i 2016 og er kronisk smertepatient.

Arbejdsskadesagen

Ulykken blev anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsskadestyrelsen (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – AES) den 14. december 2015, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1. Den 19. oktober 2016 blev méngraden fastsat til 28 %. Efter en hjemvisning fra Ankestyrelsen blev méngraden forhøjet til 35 % den 29. december 2017. Virksomheden anerkendte sit erstatningsansvar efter Erstatningsansvarsloven og indgik forlig om erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, svie og smerte samt tab af erhvervsevne.

Tvisten i ulykkesforsikringssagen

Forsikringstageren rejste krav over for sit private ulykkesforsikringsselskab om godtgørelse for varigt mén svarende til de 35 % fastsat i arbejdsskadesagen. Selskabet havde allerede udbetalt en godtgørelse svarende til 28 % mén.

Selskabet forelagde sagen for AES, som i en vejledende udtalelse af 2. oktober 2018 vurderede forsikringstagerens varige mén til mindre end 5 % i den private ulykkesforsikringssag. AES begrundede dette med, at der ikke var sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem hændelsen og de varige gener, idet hændelsen ikke blev anset for egnet til at medføre varige gener i en rygrask person. Selskabet fastholdt herefter sin afvisning af yderligere godtgørelse.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren påstår, at selskabet skal anerkende et varigt mén på 35 %, subsidiært mindst 5 %, og efterbetale forrentning efter Forsikringsaftaleloven fra sagens anlæg. Han argumenterer for, at der er klar tidsmæssig sammenhæng mellem ulykken og symptomudviklingen, og at de tidligere rygproblemer ikke er relevante, da han var symptomfri og fuldt arbejdsdygtig før ulykken. Han henviser til, at årsagssammenhæng er anerkendt i arbejdsskadesagen, og at bevisbyrden for manglende årsagssammenhæng påhviler selskabet, jf. formodningsreglen i Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 og almindelige erstatningsretlige principper.

Forsikringsselskabets argumenter: Selskabet fastholder, at der ikke er grundlag for yderligere godtgørelse. De henviser til AES's vurdering af mindre end 5 % mén i den private sag på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet fremhæver, at vurderinger i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager sker ud fra forskellige juridiske grundlag og forsikringsbetingelser. De private forsikringsbetingelser undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger, der skyldes eksisterende sygdom. Selskabet mener, at forsikringstagerens forudbestående rygproblemer og degenerative forandringer er den primære årsag til hans gener, og at han ikke har løftet bevisbyrden for en dækningsberettigende årsagssammenhæng i henhold til de private forsikringsbetingelser.

Oversigt over méngradsvurderinger

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om yderligere godtgørelse for varigt mén.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren allerede den 23. januar 2017 modtog en godtgørelse svarende til en méngrad på 28 %. Dette beløb blev udbetalt på baggrund af den oprindelige anerkendelse af ulykken som en arbejdsskade.

Ankenævnet bemærker, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i sin vejledende udtalelse af 2. oktober 2018 vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 % i relation til den private ulykkesforsikringssag. Denne vurdering skyldtes manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen den 2. februar 2014 og klagerens aktuelle gener.

Det er afgørende for nævnets beslutning, at forsikringen i henhold til sine betingelser (punkt 3.2.1 og 3.2.2) undtager følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Ligeledes dækker forsikringen ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en eksisterende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Forsikringsbetingelsernes punkt 9.2.1 præciserer yderligere, at forsikringen ikke dækker gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om disse ikke tidligere har været symptomgivende. Et sådant forhold kan ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere.

Nævnet understreger den fundamentale forskel i bevisbyrde og juridisk grundlag mellem arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager gælder en lempeligere bevisbyrde til fordel for skadelidte, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2. Denne formodningsregel finder ikke anvendelse i private ulykkesforsikringssager, hvor klageren har bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de varige gener. De afgørelser, der er truffet i arbejdsskadesagen, kan derfor ikke føre til et andet resultat i denne private forsikringssag.