PFA Pension: Ophævelse af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet urigtige helbredsoplysninger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende ophævelse af en forsikringsaftale om dækning ved nedsat erhvervsevne. Tvisten drejer sig om, hvorvidt forsikringstageren har afgivet urigtige helbredsoplysninger ved aftalens indgåelse, og om selskabet har handlet rettidigt ved at påberåbe sig fortielsen.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren tegnede en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension den 29. april 2016, baseret på helbredsoplysninger afgivet den 26. april 2016. I oktober 2016 forsøgte forsikringstageren at udvide dækningen og afgav i den forbindelse nye helbredsoplysninger, hvoraf det fremgik, at hun var under igangværende undersøgelse for en nervesygdom. PFA afviste udvidelsen af dækningen.

Den 15. februar 2018 anmeldte forsikringstageren en skade vedrørende tab af erhvervsevne, idet hun oplyste at være diagnosticeret med attakvis sclerose i oktober 2016 og påbegyndt fleksjob. PFA afviste i første omgang kravet den 9. juli 2018 med henvisning til helbredsoplysningerne fra oktober 2016. Efter klage fra forsikringstageren, hvor hun påpegede, at den påberåbte erklæring ikke var gældende for den oprindelige forsikring, indhentede PFA yderligere lægelige oplysninger. Den 21. september 2018 ophævede PFA den oprindelige forsikringsaftale med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet med henvisning til urigtige helbredsoplysninger afgivet i april 2016.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande og argumenter

Forsikringstageren påstår, at PFA Pension uberettiget har ophævet forsikringsaftalen med tilbagevirkende kraft. Hun anfører, at hun ikke har afgivet urigtige oplysninger eller fortiet oplysninger af betydning for selskabet, jf. Forsikringsaftaleloven §§ 4-7. Hun var på tidspunktet for aftalens indgåelse ikke klar over, at hun havde en sygdom i nervesystemet, og opfattede sine symptomer som bækkenløsning relateret til graviditet.

Det gøres endvidere gældende, at PFA Pension har tilsidesat sin pligt til uden unødigt ophold at meddele, i hvilket omfang selskabet ville påberåbe sig de rettigheder, som forsikringsaftaleloven hjemler, jf. Forsikringsaftaleloven § 8. Hun fremhæver, at PFA allerede i oktober 2016 var, eller burde have været, bekendt med de relevante helbredsforhold, men først påberåbte sig fortielsen i juli 2018.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at forsikringstageren har afgivet objektivt urigtige helbredsoplysninger, som var af betydning for selskabets risikovurdering. Selskabet anfører, at forsikringstageren i det mindste uagtsomt har fortiet væsentlige helbredsmæssige forhold, herunder længerevarende ryg- og bækkensmerter, føleforstyrrelser og behandlinger, som fremgår af hendes lægejournaler fra før forsikringens tegning.

PFA henviser til en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring, der konkluderer, at forsikringen ville være blevet afvist, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget. Selskabet bestrider, at det har handlet for sent, idet det først fik fuld kundskab om de urigtige oplysninger den 4. september 2018 ved modtagelse af lægejournalerne, hvorefter det rettidigt påberåbte sig retsvirkningerne den 21. september 2018.

Ankenævnet finder, at forsikringstageren den 26. april 2016 objektivt set har afgivet urigtige helbredsoplysninger til selskabet. Dette skyldes, at hun undlod at oplyse om en længere periode med smerter i ryg, bækken og symfyse, føleforstyrrelser i ben, funktionsnedsættelse og vanskeligheder med at holde på vand og afføring. Desuden undlod hun at oplyse om lægekonsultationer samt fysioterapi- og kiropraktorbehandling for disse symptomer.

Nævnet vurderer, at forsikringstagerens afgivelse af urigtige helbredsoplysninger kan tilregnes hende som mindst uagtsomt. Dette begrundes med omfanget og den tidsmæssige udstrækning af hendes symptomer og de modtagne konsultationer/behandlinger. Hendes antagelse om, at symptomerne var relateret til bækkenløsning i forbindelse med graviditet, og at hun ikke havde mistanke om en nervesygdom, ændrer ikke på dette resultat.

Ankenævnet finder det godtgjort, at selskabet ville have afvist at tegne forsikringen, hvis det havde modtaget korrekte helbredsoplysninger den 26. april 2016. Dette understøttes af en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring af 22. maj 2019, hvoraf det fremgår, at en invaliditetsdækning pr. 26. april 2016 ville have været 'opsat' på baggrund af oplysningerne i klagerens lægejournal, og ved en fornyet vurdering i maj 2017 ville dækningen være blevet afvist, da hun da var ny-diagnosticeret med sclerose. Selskabets automatiske, elektroniske system indikerede desuden, at alene oplysningerne om smerter ved nedre rygsøjle ville have ført til afvisning af erhvervsevnetabsforsikringen.

I henhold til Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1, jf. Forsikringsaftaleloven § 5, er selskabet fri for ansvar, hvis forsikringstageren ved forsikringens tegning har givet urigtig oplysning, som forsikringstageren vidste eller burde vide var urigtig, og selskabet kan antages ikke at ville have overtaget forsikringen, om det rette forhold havde været oplyst.

Nævnet finder, at forsikringstageren ikke har bevist, at selskabet har fortabt retten til at gøre de urigtige risikooplysninger gældende på grund af for sen påberåbelse. Oplysningerne afgivet i oktober 2016 om igangværende undersøgelser for nervesygdom var ikke tilstrækkelige til at gøre selskabet opmærksom på, at helbredsoplysningerne af 26. april 2016 var ukorrekte. Et generelt samtykke til at indhente oplysninger fra sygehuse medfører ikke en forpligtelse for selskabet til af egen drift at kontrollere forsikringstagerens helbredsoplysninger. Selskabet modtog først journalmaterialet fra klagerens læge den 4. september 2018 og meddelte klageren den 21. september 2018, at det påberåbte sig de urigtige risikooplysninger og retsvirkningerne heraf. Den fejlagtige henvisning til helbredserklæringen af 10. oktober 2016 i selskabets brev af 8. juli 2018 kan ikke føre til, at selskabet ikke rettidigt har påberåbt sig sine rettigheder, da det ikke er godtgjort, at selskabet før den 4. september 2018 fik kundskab om de urigtige helbredsoplysninger fra den 26. april 2016.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at selskabet var berettiget til at annullere dækningen med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet, jf. Forsikringsaftaleloven § 10, og at selskabets afgørelse ikke kan kritiseres.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.