PFA Pension: Afslag på dækning for kritisk sygdom og erhvervsevnetab efter ophør af vikariat

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for kritisk sygdom og erhvervsevnetab efter ophør af en gruppepensionsordning.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren var vikaransat fra januar 2013 til november 2015 og var omfattet af en pensionsordning, der oprindeligt var hos FunktionærPension og senere blev overtaget af PFA Pension pr. 1. juli 2014. Den sidste indbetaling fra arbejdsgiveren skete i november 2015. Forsikringstageren blev diagnosticeret med en blodprop i hjernen i april 2016 og anmeldte skaden den 4. maj 2016. PFA Pension afviste dækning med henvisning til, at forsikringstiden udløb den 1. marts 2016, tre måneder efter den sidste pensionsindbetaling.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande og argumenter

Forsikringstageren hævder, at PFA Pension har udvist misinformation og begået fejl, hvilket førte til afslag på dækning. Han gjorde gældende, at dækningen fortsatte indtil 1. juli 2016 baseret på en aftale med FunktionærPension og præmiebetalinger fra opsparingen. Han anførte, at PFA ændrede pensionsvilkår og -oversigter efter skadeanmeldelsen. Desuden mente han, at PFA undlod at informere rettidigt om ophør af gruppeforsikringen og muligheder for fortsat dækning. Tilbuddet om privat fortsættende dækning fra PFA blev ikke fremsendt i tide og var vildledende, da det ikke ville dække en allerede opstået kritisk sygdom. Han krævede erstatning for kritisk sygdom (200.000 kr.), erhvervsevnetab (854.487 kr.), bidragssikring (165.710 kr.) samt genoprettelse af livsforsikring (400.000 kr.) og diagnoseforsikring. Han argumenterede for, at hans situation skulle sidestilles med orlov, hvor forsikringerne fortsætter, og bestred PFA's påstand om retsfortabende passivitet, idet han henviste til nye oplysninger og forældelsesfristen. Han fastholdt, at præmier var betalt frem til 22. april 2016, og at PFA's tilbud af 11. maj 2016 ikke var et reelt tilbud om tilbagevirkende dækning, men et salgsforsøg. Han henviste til en rapport fra Finansministeriet om god forsikringsskik, der understreger vigtigheden af klar information ved ophør af indbetalinger.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension anførte, at den sidste indbetaling fra arbejdsgiveren var i november 2015, og at de ikke modtog meddelelse om fratrædelse. Efter en rykker til arbejdsgiveren den 18. april 2016 uden svar, antog PFA, at forsikringstageren var fratrådt. Dækningen, bortset fra en obligatorisk dødsfaldsdækning på 10.000 kr., ophørte derfor den 1. marts 2016, tre måneder efter sidste indbetaling, i henhold til pensionsvilkårenes punkt 1.10.1. PFA tilbød forsikringstageren privat videreførelse af dækningerne via mail den 11. maj 2016 med tilbagevirkende kraft fra 1. marts 2016 og en svarfrist den 5. juni 2016. Da forsikringstageren ikke reagerede på tilbuddet, fastholdt PFA, at han havde udvist retsfortabende passivitet. PFA afviste at have ændret pensionsvilkår, men justerede policens status til indbetalingsfri. PFA argumenterede for, at forsikringstagerens tidsbegrænsede ansættelse som vikar betød, at perioder uden opgaver ikke kunne betragtes som orlov. Da diagnosen blev stillet efter forsikringens ophør, var der ingen dækning. PFA fastholdt, at forsikringstageren havde adgang til oplysninger om policens status på "mitpfa.dk".

Relevante forhold og dokumentation

• Pensionsvilkår af 1. juli 2014, herunder bestemmelser om løbende indbetalinger (1.8), manglende løbende indbetalinger (1.9), og ophør af forsikringer ved ophør af indbetalinger eller udtrædelse af gruppepensionsordningen (1.10.1).
• Mailkorrespondance mellem parterne, herunder PFA's tilbud af 11. maj 2016 om videreførelse af dækninger.
• Screenshots og opsparingsoversigter fremlagt af forsikringstageren, der angiveligt viste præmiebetaling frem til 22. april 2016.
• Rykkerskrivelse fra PFA til arbejdsgiveren af 18. april 2016.
• Journaldokumentation vedrørende diagnosen af blodprop i hjernen den 12. april 2016.
• Henvisning til Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder § 8, stk. 2, 2. punktum, og § 4, vedrørende finansielle virksomheders rådgivningspligt og pligt til ikke at udelade væsentlige informationer.
• Henvisning til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (f.eks. 88514 og 78232) vedrørende skærpet rådgivningsforpligtelse ved alvorlig sygdom.

Nævnets flertal finder, at forsikringsdækningerne i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 1.10.1 udløb den 1. marts 2016, idet den sidste pensionsindbetaling for klagerens vikariansættelse vedrørte november 2015. Nævnet kan ikke kritisere, at selskabet har betragtet klageren som ansat alene i de perioder, han har haft kontrakt med arbejdsstedet om udførelse af arbejdsopgaver. Klagerens situation efter udløb af en korttidskontrakt kan ikke sidestilles med orlov, da der ikke herefter har foreligget aftale med arbejdsstedet om, at han ville få arbejdsopgaver igen efter en bestemt periode.

Nævnet finder, at de misvisende oplysninger om forsikringerne på "mitPFA" frem til den 5. maj 2016 i den konkrete sag ikke i sig selv kan føre til, at klageren har krav på at blive stillet, som om forsikringsdækningerne fortsat var i kraft. Selskabet modtog sidste indbetaling fra arbejdsgiver for november måned 2015 og modtog ikke en meddelelse om fratrædelse fra arbejdsgiver. Selskabet rykkede for manglende indbetaling den 18. april 2016, og da arbejdsgiveren ikke vendte tilbage, håndterede PFA policen ud fra, at klageren var fratrådt.

Nævnet finder på den baggrund, at klageren på tidspunktet for diagnosticeringen af blodprop i hjernen i april 2016 ikke længere var omfattet af forsikringer ved kritisk sygdom og erhvervsevnetab i henhold til aftalegrundlaget for pensionsordningen i selskabet.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 1.9, at "hvis en sådan senere løbende indbetaling fortsat udebliver, giver PFA Pension besked til den forsikrede om, at betalingen er udeblevet, og at den forsikredes pensionsordning vil blive ændret til indbetalingsfri pensionsordning uden forsikringsdækninger ...". Nævnet finder, at selskabet derfor burde have sendt klageren et brev med orientering om ophøret af pensionsindbetalingerne og hans muligheder i den sammenhæng.

Flertallet har lagt vægt på, at selskabets mail af 11. maj 2016, hvorved der gives klageren mulighed for opretholdelse af sine forsikringsdækninger, dog indeholdt sådan information, at han derved havde anledning til at henvende sig til selskabet på ny angående sine forsikringer. Klageren kunne efter selskabets afslag på skadeanmeldelsen af 4. maj 2016 ikke have været i tvivl om, at selskabet anså forsikringerne for udløbet, og dette er også fremgået af "mitPFA" og senere dækningsoversigter. Der er i mailen af 11. maj 2016 fastsat en acceptfrist for selskabets tilbud til den 5. juni 2016. Ved ikke at foretage sig yderligere i sagen før indgivelsen af klagen til nævnet den 27. marts 2019 har klageren udvist en betydelig grad af passivitet i forhold til selskabets tilbud om at fortsætte gruppepensionsordningen som en privat ordning, som efter omstændighederne må anses for retsfortabende. Det bemærkes, at uklarhed omkring forsikringernes fortsatte eksistens er udtryk for et haltende retsforhold mellem parterne, og at klageren derfor efter afvisningen i maj 2016 havde en handlepligt i forhold til at forfølge sit synspunkt om, at forsikringerne fortsat var i kraft.

Der er også lagt vægt på, at muligheden for privat videreførelse af forsikringerne ikke er et ubetinget krav, som den forsikrede har i pensionsordningen, jf. herved forsikringsbetingelsernes punkt 1.14, hvoraf det fremgår, at "hvis den forsikrede ikke længere kan være med i gruppepensionsordningen, kan den forsikrede ikke selv fortsætte med pensionsordningen."

Det forhold, at klageren først har indbragt sagen for nævnet den 27. marts 2019, kan – henset til klagerens sygdom og sagsforløbet – ikke føre til andet resultat.

Nævnets mindretal udtaler: Mindretallet finder, at selskabet i sin mail af 11. maj 2016 med tilbud om opretholdelse af forsikringsdækninger ikke har givet klageren tilstrækkelige informationer om tilbuddets konsekvenser for dækning af hans allerede anmeldte skader og ikke har givet klageren den information, som omstændighederne tilsagde, at der var behov for. Selskabet skal derfor efter mindretallets opfattelse genfremsætte sit tilbud til klageren om privat videreførelse af forsikringsdækningerne med tilbagevirkende kraft fra den 1. marts 2016. Hvis klageren accepterer selskabets tilbud, skal selskabet realitetsbehandle klagerens skadeanmeldelse af 4. maj 2016 af kritisk sygdom og erhvervsevnetab.

Der er blandt andet lagt vægt på, at selskabet i mailen af 11. maj 2016 ikke oplyser klageren om, at der er tale om opretholdelse af forsikringsdækninger med tilbagevirkende kraft fra den 1. marts 2016, og at klagerens anmeldte skader herefter ville kunne anses for opstået i forsikringstiden. Selskabets tilbud fremgår endvidere til sidst i en mail, der i øvrigt rimeligvis må opfattes af klageren som en fastholdelse af selskabets afvisning af, at hans skadeanmeldelse vil kunne blive realitetsbehandlet. Efter nævnets opfattelse må det således i det hele fremstå ganske uklart for en almindelig forbruger, at der var tale om et tilbud om opretholdelse af forsikringsdækninger med tilbagevirkende kraft til forud for de allerede anmeldte skader.

Der er videre lagt vægt på, at selskabet i kraft af klagerens skadeanmeldelse var bekendt med, at han havde fået en blodprop i hjernen. Selskabet havde derfor en skærpet pligt over for klageren med hensyn til at tydeliggøre, at han ville kunne få vurderet sin skadeanmeldelse, hvis han accepterede selskabets tilbud, og at dette ville være en stor økonomisk fordel for ham, hvis hans skade i øvrigt var dækningsberettigende.

Mindretallet finder samlet set, at selskabet må bære risikoen for, at klageren ikke har opfattet selskabets tilbud i mail af 11. maj 2016 som et tilbud om genoprettelse af forsikringer med tilbagevirkende kraft, og at han på den baggrund ikke vendte tilbage til selskabet før i 2019.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.