AP Pension: Ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne efter observation

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension (tidligere Scandia Pension) vedrørende ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse efter en trafikulykke i 2013.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var involveret i et mindre trafikuheld den 21. august 2013, hvorefter hun udviklede gener som nakkesmerter, hovedpine, koncentrationsbesvær, tinnitus og psykiske problemer, herunder påstået PTSD. Hun blev sygemeldt og genoptog gradvist arbejdet på nedsat tid. I december 2014 blev hun bevilget et jobafklaringsforløb hos egen arbejdsgiver, hvor hun arbejdede 16 timer ugentligt. I foråret 2017 blev hun bevilget fleksjob og fortsatte med at arbejde 16 timer om ugen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede i oktober 2017 hendes varige mén til 8% og erhvervsevnetab til 25% i henhold til Erstatningsansvarsloven § 5 og Erstatningsansvarsloven § 10.

Den 21. november 2018 stoppede AP Pension de månedlige udbetalinger og præmiefritagelsen med den begrundelse, at klageren ikke længere opfyldte betingelserne. Dette skete som en direkte konsekvens af en række observationer, som selskabet havde foretaget af klageren.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren fastholder sit krav om genoptagelse af udbetalingerne med virkning fra november 2018. Hun anfører, at hendes helbredsmæssige gener, herunder nakkesmerter, PTSD og psykiske problemer, er en direkte følge af trafikulykken og medfører et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Hun henviser til kommunens vurdering af hendes funktionsniveau og arbejdsevne, som er nedsat til 16 timers ugentligt arbejde i fleksjob. Klageren bestrider observationsrapporternes bevismæssige betydning og anfører, at de er ensidigt indhentet og delvist foretaget i strid med straffeloven og GDPR art 17 stk. 1 litra D, og derfor ikke bør indgå i sagen. Hun fremhæver, at hendes aktivitetsniveau skal ses i lyset af smertestillende medicin og strategier lært på smerteklinik.

Selskabets påstande og argumenter: AP Pension fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af ydelser ved erhvervsevnetab og præmiefritagelse. Selskabet henviser til observationsmaterialet, som ifølge dem viser en markant diskrepans mellem klagerens beskrevne funktionsbegrænsninger og hendes faktiske aktivitetsniveau. De anfører, at klagerens faktiske arbejdstid, inklusive transport, er betydeligt højere end de 16 timer, hun har oplyst. Selskabet argumenterer for, at uheldet var af minimal fysisk påvirkning og ikke kan årsagsforklare de vedvarende svære fysiske eller psykiske gener, herunder PTSD, som ifølge en psykiatrisk speciallæge ikke opfylder ICD-10-diagnosekriterierne. Selskabet mener, at klageren har handlet illoyalt ved ikke at oplyse om en forbedring af sin tilstand, og at dette berettiger ophævelsen af forsikringsdækningen i henhold til Forsikringsaftaleloven § 117.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelige oplysninger, herunder neuropsykologiske erklæringer, statusattester fra egen læge, journalmateriale fra smerteklinikker og speciallægeerklæringer. Der er fremlagt vurderinger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vedrørende varigt mén og erhvervsevnetab. Centralt i sagen står observationsmateriale, herunder videooptagelser, foretaget af selskabet i flere perioder i 2017 og 2018, samt klagerens funktionsattest af 24. juni 2017. Der henvises også til forsikringsbetingelserne for Skandia Link Livsforsikring A/S Link, pkt. 3.3 'Invaliditet' og 3.6 'Udbetaling', samt til Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 70b og Lov om aktiv beskæftigelsesindsats §§ 69-70 i forbindelse med fleksjobbevillingen. En syns- og skønserklæring vedrørende trafikulykken beskriver uheldets karakter og den fysiske påvirkning.

Ankenævnets flertal finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad, eller at hun med de rette skånebehov ikke kan arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Flertallet har lagt vægt på, at klageren i 2013 var involveret i et mindre trafikuheld, og at de skånehensyn, hun har (nedsat arbejdstid, varierende arbejdsstillinger, undgåelse af fysisk og psykisk belastning, fleksible arbejdstider, pauser og mulighed for hjemmearbejde), ikke i sig selv tilsiger, at hun ikke kan arbejde på halv tid eller derover. Det bemærkes, at klageren genoptog sit arbejde med 16 timer ugentligt fra den 3. september 2013, og at hendes erhvervsevne efter det oplyste hverken er blevet forværret eller forbedret. Flertallet har desuden lagt vægt på, at klageren kun har været i et jobafklaringsforløb hos sin tidligere arbejdsgiver, og at det ikke er nærmere undersøgt, om hun ville kunne arbejde flere timer i et andet job inden for sit fag eller i beslægtede fag med relevante arbejdsopgaver og varetagelse af relevante skånehensyn. Ankenævnet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse, der vurderede, at arbejdsprøvningen hos egen arbejdsgiver, hvor der blev fundet skånebehov i form af nedsat tid, ikke er fuldstændig retvisende i forhold til den ugentlige arbejdstid. AES vurderede, at klageren – uden hensyntagen til den daglige transporttid – med overvejende sandsynlighed ville kunne øge den ugentlige arbejdstid en smule. En psykiatrisk speciallæge har vurderet, at klageren ikke opfylder kriterierne for diagnosen PTSD. Den fremlagte observationsrapport og de videoklip, som nævnet har set, beskriver/viser klageren i almindelige dagligdagssituationer. Selvom nævnet bemærker, at klageren i disse konkrete situationer ikke fremstår med daglige smerter på 4-5 på en skala fra 1-5, som hun har beskrevet i eksempelvis funktionsattesten af 24. juni 2017, finder nævnet, at observationsmaterialet kan indgå i nævnets behandling og afgørelse af sagen. Nævnet understreger, at det har til opgave at træffe afgørelse i en civilretlig tvist mellem to private parter og vil følge de principper, som domstolene ville følge for så vidt angår tilladelige beviser og bevisvurdering. Nævnet tager ikke stilling til, om observationerne overholder offentligretlig lovgivning. Flertallet finder, at selskabet har fremlagt tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd har været af en sådan illoyal karakter, at selskabet på den baggrund var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring pr. 1. december 2018. Dette skyldes navnlig diskrepansen mellem klagerens aktiviteter i observationsmaterialet og de oplysninger, hun selv er fremkommet med i bl.a. funktionsattesten og det lægelige materiale. Mindretallet stemte for at afvise sagen, jf. Vedtægterne § 4, stk. 1. Mindretallet mente, at sagen ikke var egnet til afgørelse på skriftligt grundlag, da den ville kræve bevisførelse ved domstolene med parts- og vidneafhøringer samt eventuelt yderligere lægelige undersøgelser. Som følge heraf får klageren ikke medhold.