Tvist om tab af erhvervsevne og ophævelse af forsikring efter videoobservationer

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (klager) og AP Pension. Tvisten vedrører selskabets beslutning om først at standse udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne og efterfølgende at ophæve hele forsikringsdækningen med henvisning til illoyal adfærd, baseret på resultaterne af en videoobservation.

Sagens baggrund

Klager, en tidligere CEO med en HD- og MBA-uddannelse, blev i februar 2015 påkørt bagfra i en taxa under en forretningsrejse. Efter ulykken udviklede hun symptomer som kroniske nakke- og skuldersmerter, hovedpine, koncentrationsbesvær samt lys- og lydfølsomhed. Hun blev sygemeldt og fratrådte sin stilling i juni 2016.

Selskabet anerkendte i første omgang tabet af erhvervsevne og udbetalte ydelser fra 1. juni 2016. I august 2017 meddelte selskabet dog, at udbetalingerne ville ophøre pr. 1. november 2017, da de vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%.

Selskabets undersøgelser og påstande

På baggrund af uoverensstemmelser mellem klagerens selvrapporterede begrænsninger og de objektive lægelige fund, iværksatte selskabet i 2017 og 2018 undersøgelser, herunder internetsøgninger (OSINT) og videoobservationer.

Observationerne viste, at klager deltog i møder, løb, bar genstande og generelt havde et aktivitetsniveau, som selskabet fandt uforeneligt med hendes oplyste gener. Selskabets lægekonsulenter konkluderede, at der var en klar diskrepans mellem det observerede og det oplyste.

På denne baggrund fastholdt selskabet afvisningen af yderligere udbetalinger og meddelte i juli 2018, at de ophævede hendes forsikringsdækning på grund af illoyal adfærd. Selskabet mente, at klager bevidst havde givet urigtige oplysninger for at opnå uberettiget erstatning.

Klagers påstande og argumenter

Klager afviste selskabets påstande og fastholdt, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mere end 50%. Hun argumenterede for, at hendes reelle arbejdsevne var på 6-7,5 timer om ugen, hvilket var i overensstemmelse med kommunens afgørelse om at bevilge hende et fleksjob.

Hun anførte, at de observerede aktiviteter, herunder pro-bono bestyrelsesarbejde, var en del af hendes forsøg på at fastholde en tilknytning til arbejdsmarkedet, som anbefalet af kommunen. Hun mente, at selskabets observationsmateriale var manipulerende, selektivt og ikke afspejlede hendes reelle tilstand, herunder behovet for hvile og restitution. Klager kritiserede desuden selskabets brug af interne lægekonsulenter og indklagede selskabet til Datatilsynet for manglende indsigt i observationsmaterialet.

Ankenævnets afgørelse blev truffet efter stemmeflertal.

Nævnets flertal: Genoptagelse af ydelser og afvisning af forsikringsophævelse

Ophør af ydelser pr. 1. november 2017: Flertallet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. november 2017 var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet var derfor ikke berettiget til at standse udbetalingen af de helbredsbetingede ydelser.

Begrundelsen var baseret på en samlet vurdering af sagens akter:

• Lægelige oplysninger: Klagerens gener, herunder nakkespændinger, hovedpine, lyd- og lysfølsomhed samt koncentrationsbesvær, var velbeskrevne.
• Kommunal arbejdsprøvning: Denne viste, at klageren fungerede bedst med en ugentlig arbejdstid på højst 7,5 timer med 100% effektivitet og havde behov for en række skånehensyn.
• Speciallægeerklæring: En neurologisk speciallægeerklæring fra juli 2017 understøttede behovet for hyppige hvil og opgaver, der ikke krævede langvarig koncentration.
• Observationsmateriale: Flertallet fandt, at observationsmaterialet ikke gav et klart billede af klagerens generelle funktionsniveau. Materialet dækkede kun almindelige dagligdags handlinger over en kort periode. De observerede løbeture var ikke af en sådan karakter, at de kunne afkræfte et dækningsberettigende tab af erhvervsevne.

Ophævelse af forsikringsdækning (illoyal adfærd): Flertallet fandt, at selskabet ikke havde ført tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd var af en sådan illoyal karakter, at det berettigede en ophævelse af forsikringen. Nævnet henviste til tidligere praksis (sagerne 92901 og 94121), hvor det er fastslået, at en sådan ophævelse kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviser, hvilket ikke var tilfældet her.

Nævnets mindretal: Stadfæstelse af selskabets afgørelse

Mindretallet var enig med selskabet og fandt ikke grundlag for at kritisere standsningen af ydelser pr. 1. november 2017. Mindretallet lagde vægt på klagerens mødeaktivitet under observationerne og den tværfaglige afslutningsrapport, som beskrev, at klageren præsterede 100% og havde svært ved at hvile. Mindretallet mente desuden, at den udviste illoyalitet var tilstrækkelig grov til at berettige en ophævelse af forsikringen.

Endelig afgørelse

Selskabet skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter 1. november 2017 er nedsat med mindst halvdelen og skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning. Forfaldne ydelser skal forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24.

Selskabet skal anerkende, at det ikke var berettiget til at ophæve klagerens forsikring. Klagerens forsikring er derfor fortsat i kraft. Klagegebyret tilbagebetales.