Afgørelse om afslag på invalidesum og ophævelse af forsikring efter arbejdsulykke

Indledning og påstande Klageren, født i 1980'erne, har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne hos AP Pension. Efter en arbejdsulykke den 15. september 2014, hvor en tung genstand faldt på hendes højre skulder, anmeldte klageren skaden og søgte udbetaling af invalidesum. Klagerens advokat fastholdt, at klagerens funktionsevne var varigt nedsat, og at hun var berettiget til udbetaling.

AP Pension afviste dækning med den begrundelse, at klagerens erhvervsevne ikke var varigt nedsat med to tredjedele i ethvert erhverv, og at hun ikke havde løftet bevisbyrden herfor. Selskabet mente desuden, at klageren havde overtrådt sin oplysningsforpligtelse og derfor var berettiget til at ophæve forsikringen.

Sagens forløb og lægelige oplysninger Efter ulykken viste indledende undersøgelser, herunder røntgen, ultralyd og MR-scanning, ingen abnorme forhold. Klagerens egen læge noterede i marts 2015 "forbløffende god bevægelighed" i skulderen. Senere lægeattester fra egen læge (juni 2015 og februar 2016) beskrev dog en "fæstningslæsion" eller "betydelig cuff-skade" og angav klageren som "funktionel én-armet" med betydelig bevægeindskrænkning og konstante smerter.

To ortopædkirurgiske speciallægeerklæringer (november 2015 og oktober 2016) bekræftede subjektive klager som konstante smerter, nedsat bevægelse og kraft, og en kronisk smertetilstand. Den sidste erklæring fandt "god overensstemmelse mellem anamnese og angivet funktionsniveau". Dog fandt yderligere undersøgelser, herunder neurofysiologisk undersøgelse, "intet abnormt". AP Pension fremhævede uoverensstemmelsen mellem de objektive fund og klagerens subjektive angivelser samt egen læges skiftende vurderinger. Selskabet bemærkede også, at klageren ikke havde fået receptpligtig smertestillende medicin eller deltaget i et smerteklinikforløb (hvilket klagerens advokat bestred).

Arbejdsprøvninger og dagligdagsaktiviteter Klageren var fuldt sygemeldt i længere perioder og delvist sygemeldt med begrænset timetal. I en virksomhedspraktik i detailhandlen (maj-august 2016) arbejdede klageren 8-9 timer om ugen, og det var ikke muligt at øge tiden. Skånehensyn blev angiveligt overholdt, og effektiviteten steg. I en efterfølgende administrativ kontorfunktion (september 2016 - april 2017) fungerede klageren som en "blæksprutte" med mange forskellige opgaver og 100% effektivitet. Hun startede med 8 timer om ugen, øgede til 9 timer, men et forsøg på at øge til 10 timer dagligt medførte flere smerter og fravær. Praktikstedet bemærkede, at klageren aldrig klagede over helbredet og ikke virkede udfordret af opgaverne. AP Pension mente, at klagerens dagbog (januar-februar 2017) over dagligdagsaktiviteter (madpakker, vask, rengøring, hente børn) viste et aktivitetsniveau, der var uforeneligt med de angivne gener.

AP Pensions observationer og konklusion AP Pension foretog videoovervågning af klageren i januar og marts 2017. Optagelserne viste klageren udføre dagligdagsaktiviteter som bilkørsel, tankning og indkøb med fri og ubesværet brug af højre arm, hvilket selskabet anså for at være i åbenlys modstrid med klagerens angivelser til læger og selskabet. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevnenedsættelse var mindre end halvdelen, og at der var tale om "opgivelse af urigtige oplysninger". AP Pension fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på to tredjedele og henviste til tidligere nævnspraksis. Selskabet mente desuden, at klageren havde brudt sin loyale oplysningspligt, jf. Forsikringsaftaleloven, og derfor var berettiget til at ophæve forsikringen.

Klagerens advokats modsvar Klagerens advokat anførte, at videoovervågningen kun var "få timer" og havde ringe bevisværdi sammenlignet med månedlange lægelige og kommunale forløb. Det blev præciseret, at klageren havde fået ordineret smertestillende medicin og var blevet tilset af en smertelæge. "Funktionel én-armet" betød konstante smerter, der forværredes ved brug, ikke total mangel på funktion. Klagerens øgede effektivitet i arbejdsprøvninger skyldtes læring i at håndtere smerter, ikke fravær af smerter. Advokaten bestred, at fleksjobløntilskud skulle medregnes i indtjeningsevnen, da forsikringsbetingelserne ikke hjemlede dette. De observerede aktiviteter var ikke uforenelige med de lægelige akter, da smertetilstanden kunne variere, og aktiviteterne blev udført med pauser og under smerter for at få hverdagen til at fungere.

Ankenævnets afgørelse

Nævnet finder, at klagerens erhvervsevne er påvirket af helbredsmæssige forhold, men det er ikke bevist, at erhvervsevnen varigt er nedsat med to tredjedele. Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De begrænsede objektive fund i de lægelige undersøgelser.
• Oplysningerne om klagerens arbejdsprøvninger, herunder arbejdsprøvningen i en administrativ funktion, hvor det er anført, at hun arbejder 9 timer om ugen med 100 % effektivitet, og hvor hun angiver, at hun ikke er udfordret af arbejdsopgaverne i forhold til skulderen. Nævnet finder det ikke bevist, at klageren ikke vil kunne arbejde flere timer på fremmødedagene.
• Klagerens praktiserende læges beskrivelse af klageren som "funktionelt enarmet" står i kontrast til de foretagne undersøgelser, hvor klageren i dagligdagssituationer ses med en normal bevægelighed af armen.

Nævnet finder, at en ophævelse af forsikringsdækningen med henvisning til, at klageren har handlet illoyalt og har tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den af klageren udviste adfærd, ligesom der må stilles betydelige krav i bevismæssig henseende. Med det fremlagte observationsmateriale er der ikke fremlagt tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan illoyal karakter, at selskabet på den baggrund kan ophæve forsikringerne. Selskabets ophævelse af forsikringen er som følge heraf uberettiget, jf. principperne i Forsikringsaftaleloven § 21.

Nævnet har ikke herved taget stilling til, hvorvidt selskabet vil kunne opsige forsikringen med henvisning til forsikringsbetingelserne.

Konklusion

Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at ophævelsen af klagerens forsikring – med henvisning til tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser og uden iagttagelse af opsigelsesvarsler – er uberettiget. Selskabet skal anerkende, at klagerens forsikring fortsat er i kraft.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i kravet om udbetaling af invalidesum.

Klagegebyret tilbagebetales.