Afslag på dækning for ulykkesskade grundet manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka om anerkendelse af en ulykkesskade fra den 30. november 2014 som dækningsberettiget under en kollektiv fritidsulykkesforsikring.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte den 27. september 2016 en skade, der angiveligt opstod den 30. november 2014. Hændelsen beskrives som et fald, hvor klageren, mens hun bar store brædder med sin ægtefælle, blev presset ned mod jorden. Dette resulterede i et hårdt fald på venstre knæ, et vrid i overkroppen og armene samt et skævt vrid i den nederste del af ryggen. Klageren har anført, at hun efter uheldet har haft vedvarende smerter i venstre ben, venstre storetå, venstre knæ, venstre hofte, venstre side af lænden, højre skulder og biceps, og at disse gener alle stammer fra uheldet. Hun har desuden oplyst, at hun forud for ulykken var fuldstændig uden tilsvarende gener, og at selskabet ikke har dokumenteret konkurrerende forhold, der kunne forårsage de indtrufne gener. Klageren henviste til, at et andet forsikringsselskab allerede havde anerkendt skaden og udbetalt erstatning for 8 % varigt mén. Klageren henviste også til U.2011.2046 H, hvor Højesteret konkluderede årsagssammenhæng baseret på lægelige bilag, selvom skadelidte først søgte læge mere end en måned efter skaden.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Alka Forsikring tilpligtes at anerkende skaden af 30. november 2014 som dækningsberettiget.

Klagerens centrale argumenter:

• Alle de omfattende gener stammer fra uheldet den 30. november 2014 og er veldokumenterede i lægelige akter.
• Der er konsekvente og enslydende gengivelser af hændelsesforløb, skadesdato og skadernes omfang i samtlige lægelige akter.
• Klageren var fuldstændig uden tilsvarende gener forud for skadestilfældet, og Alka har ikke dokumenteret konkurrerende forhold.
• Et andet selskab har anerkendt skaden og årsagssammenhængen med en méngrad på 8 %.

Alka Forsikrings påstand og centrale argumenter:

• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke foreligger den nødvendige dokumentation for et ulykkestilfælde, eller for at et ulykkestilfælde har medført de anmeldte gener.
• Selskabet henviste til oplysninger om længerevarende forudbestående gener fra samme legemsdele, og at klageren først søgte læge fem måneder efter hændelsen (den 29. april 2015).
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede den 27. juni 2018 klagerens varige mén til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng. AES lagde vægt på, at der ikke var sandsynliggjort straks- eller brosymptomer mellem de angivne gener og ulykken.