Afgørelse om afslag på udbetaling ved kritisk sygdom (Guillain-Barré syndrom) grundet manglende respiratorbehandling

Denne sag omhandler en forsikringstageraf klage over PensionDanmarks afslag på udbetaling af et engangsbeløb under en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren har fået diagnosen Guillain-Barré syndrom (AIDP) og søgte om dækning i august 2018.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev diagnosticeret med Guillain-Barré syndrom (AIDP) den 13. marts 2018, hvilket medførte betydelig kraftnedsættelse, især i underekstremiteterne. Klageren har angivet at have været syg i over et år, med fortsat besvær med at gå, bære indkøbsposer og køre bil, og beskriver sig selv som midlertidigt handicappet. Klageren har gennemgået medicinsk behandling (IVIG) og fysisk genoptræning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmodede om udbetaling af den fulde forsikringssum eller mindst halvdelen. Klageren argumenterede for, at sygdommen er meget alvorlig og har haft store personlige og familiemæssige konsekvenser. Klageren fandt det "meget sårende", at forsikringsselskabet afviste dækning udelukkende med henvisning til, at klageren ikke havde været i respirator, og mente, at dette krav ikke burde gælde for alle kritiske sygdomme. Klageren opfordrede nævnet til at genoverveje sagen som en "meget speciel sag".

Selskabets påstand: PensionDanmark afviste klagerens krav om udbetaling af engangsbeløbet. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, specifikt § 15, stk. 3, pkt. 12, og diagnosegruppe 12b, som angiver, at diagnosen Akut AIDP kun dækkes, når tilstanden "dokumenteret kræver respiratorbehandling". Da klagerens tilstand ifølge de lægelige oplysninger udelukkende var behandlet medicinsk og med fysisk genoptræning, og ikke krævede respiratorbehandling, opfyldte klagerens tilstand ikke dækningskravet i specifikationen for AIDP. Selskabet fastholdt afslaget, selvom det anerkendte lidelsens alvor.

Relevante forhold og dokumentation

De lægelige oplysninger bekræftede diagnosen Guillain-Barré syndrom og beskrev klagerens funktionsnedsættelse og genoptræningsbehov. Journalnotater fra hospitalet viste, at klageren var indlagt fra 13. marts 2018 til 28. marts 2018 og igen fra 31. marts 2018 til et rehabiliteringscenter. Det fremgik, at klagerens respiration var "Stabil på egne konditioner", og der var ingen dokumentation for, at tilstanden havde krævet respiratorbehandling.