Sag om afvist krav på invalidepension og forældelse af engangssum ved tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling af pension ved tab af erhvervsevne. Klageren, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne, søgte udbetaling af løbende pension ved nedsat arbejdsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, en ufaglært produktionsmedarbejder, har siden barndommen lidt af svær, ukontrolleret sukkersyge. Dette førte til sygemelding i 2012 og efterfølgende et fleksjob fra 1. oktober 2013 med en effektiv arbejdstid på 5 timer om ugen. Klageren mener, at hans arbejdsevne er nedsat med mere end 2/3, hvilket berettiger ham til udbetaling af løbende pension.

Klagerens forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne ophørte den 1. juli 2014. Ansøgningen om udbetaling blev indsendt til Industriens Pension den 18. april 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren anfører, at hans ansættelse i fleksjob med 5 effektive timer om ugen er retvisende for hans reelle arbejdsevne, og at det ikke har været muligt at øge arbejdstiden.
• Klageren hævder, at han først i 2018 blev opmærksom på sin ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og derfor ikke ansøgte tidligere. Han anfører desuden, at han ikke har forstået indholdet af de breve, selskabet løbende har sendt ham, grundet intellektuelle udfordringer.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder afslaget på udbetaling af en engangssum, da kravet er forældet. Ifølge forsikringsbetingelserne forældes krav på udbetaling efter 3 år, medmindre klageren ikke vidste, at forsikringsbegivenheden var indtrådt, i hvilket tilfælde fristen er 10 år. Selskabet mener, at klageren burde have vidst, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen ved forsikringens ophør den 1. juli 2014, og at ansøgningen af 18. april 2018 derfor var for sen.
• Selskabet fastholder også afslaget på udbetaling af invalidepension og bidragsfritagelse, da klageren ikke opfyldte betingelserne i forsikringstiden. Ifølge forsikringsbetingelsernes §§ 7-8 kræves lægelig dokumentation for, at den generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv for ret til invalidepension og bidragsfritagelse. Selskabet finder ikke, at der foreligger tilstrækkelig lægelig dokumentation for en nedsættelse på 2/3 inden den 1. juli 2014.
• Selskabet henviser til, at en intern lægekonsulent har vurderet, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, men ikke 2/3, inden forsikringsdækningens ophør.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er belyst gennem kommunale og lægelige akter, herunder lægeattester fra 2012 og 2013, psykologvurderinger fra 2012, og afmeldingsskrivelser vedrørende praktikforløb. Disse dokumenter beskriver klagerens svært regulerbare sukkersyge, intellektuelle begrænsninger, behov for skånehensyn (reduceret arbejdstid, faste rammer, simple opgaver) og tidligere arbejdsprøvninger, hvor den effektive arbejdstid blev vurderet til 13 timer ud af 20 ugentlige timer. Selskabet har også fremlagt pensionsoversigter og forsikringsbetingelser som bilag.

Ankenævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er opdelt i to hovedpunkter: kravet om engangssum og kravet om invalidepension/bidragsfritagelse.

Engangssum

Nævnet har vurderet, at klagerens krav på udbetaling af en engangssum er forældet. Dette skyldes, at forsikringskrav generelt er underlagt en 3-årig forældelsesfrist, som begynder fra det tidligste tidspunkt, hvor den sikrede kunne kræve opfyldelse af kravet fra forsikringsselskabet. Klagerens forsikringsdækning ophørte den 1. juli 2014, og kravet blev først anmeldt til selskabet den 18. april 2018. Dette er efter udløbet af den 3-årige frist, som ville have været den 1. juli 2017. Klagerens argument om, at han ikke forstod de modtagne breve på grund af læsevanskeligheder, ændrer ikke på forældelsesfristen, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.

Invalidepension og bidragsfritagelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på udbetaling af helbredsbetingede ydelser i form af invalidepension og bidragsfritagelse. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et krav den, der rejser det. Klageren har ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 inden forsikringsdækningens ophør den 1. juli 2014.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren har siden barndommen lidt af svær regulerbar sukkersyge, som har medført tiltagende problemer med at passe sit arbejde.
• I 2013 blev klageren tilkendt et fleksjob med en effektiv arbejdstid på 5 timer om ugen. Klageren har anført, at dette afspejler hans reelle arbejdsevne, og at det ikke har været muligt at øge arbejdstiden.
• Lægeattester, herunder en fra 11. marts 2013, indikerer et behov for skånehensyn i form af reduceret arbejdstid (maks. 4 timer dagligt) og undgåelse af stressede arbejdssituationer.
• En afmeldingsskrivelse fra 16. januar 2013 vedrørende klagerens praktikforløb (23. august 2012 til 18. januar 2013) viser, at klageren fungerede godt med en ugentlig arbejdstid på 20 timer, hvoraf den effektive arbejdstid blev vurderet til 13 timer. Klagerens egen læge vurderede i en attest af 11. marts 2013, at klageren ville være i stand til at arbejde 4 timer om dagen med de rette skånehensyn.
• Nævnet har også taget højde for, at klageren er intellektuelt udfordret, hvilket medfører behov for pauser, struktur, faste rammer og simple arbejdsopgaver uden tidspres eller tung fysisk belastning.

Selvom klagerens helbredsmæssige og intellektuelle forhold medfører betydelige skånehensyn og en nedsat arbejdsevne, har klageren ikke fremlagt tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at erhvervsevnen var varigt nedsat med mindst 2/3 inden forsikringsdækningens ophør den 1. juli 2014, hvilket er en betingelse for udbetaling af invalidepension og bidragsfritagelse ifølge forsikringsbetingelserne.