Ulykkesforsikring: Nedsat méngodtgørelse for amputation efter benbrud på grund af forudbestående diabetes

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikrings fastsættelse af varigt mén efter en ulykke, der førte til amputation af klagerens højre underben, med særligt fokus på betydningen af klagerens forudbestående sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 28. april 2016 et brud i højre underben efter at være snublet over en måtte. Efterfølgende opstod der infektion i bruddet, og grundet manglende heling blev klagerens højre underben amputeret den 27. januar 2017. Klageren har siden 1986 lidt af svær diabetes, nedsat nyrefunktion (krævende dialyse tre gange ugentligt siden 2009), neuropati (nedsat følesans i benene) og har i 2016 fået foretaget et karkirurgisk indgreb grundet åreforkalkning. Der var også konstateret kroniske sår på højre underben på ulykkesdagen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anførte, at det varige mén efter ulykken udgjorde væsentligt mere end 18%. Det blev gjort gældende, at amputationen af benet ikke skyldtes forudbestående lidelse, men derimod ulykkestilfældet den 28. april 2016. Klageren henviste til "hovedårsagslæren" og tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring (AK 84.354 og AK 79.347), der understøtter, at det ikke er en betingelse for erstatning, at der ikke foreligger sygdom, som medfører disposition for en skade, idet hændelsen skal være den primære årsag/hovedårsag til de efterfølgende gener. Det blev fremhævet, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at klageren ville have mistet benet uanset ulykkestilfældet.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring fastsatte oprindeligt klagerens varige mén til 15% i maj 2017, med henvisning til forudbestående sukkersyge, nedsat nyrefunktion og nedsat følelse i underbenet. Efter anmodning om revurdering forelagde selskabet sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede i marts 2018 det varige mén til 30%, men efter en revurderingsanmodning fra Tryg, fastsatte AES i august 2018 det varige mén til 18%. Tryg fastholdt herefter, at klagerens gener efter ulykken svarede til et varigt mén på 18%, idet en del af generne måtte tilskrives klagerens forudbestående helbredsmæssige forhold. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1 og punkt 3.2.2, som udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller hvis forværring skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om fastsættelse af varigt mén til 18%.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 28. august 2018, som vurderede klagerens varige mén til 18%. Denne vurdering tog højde for, at klageren forud for ulykken havde diabetes (konstateret i 1986), havde været i dialysebehandling for nedsat nyrefunktion siden 2009, og i 2016 fik foretaget et karkirurgisk indgreb grundet åreforkalkning.

Det fremgår desuden af speciallægeerklæringen af 10. maj 2017, at klageren som diabetiker er disponeret for infektioner. Skadestuenotatet af 28. april 2016 viser, at der på klagerens højre underben var flere sår, som var relateret til patientens karsygdom og diabetes.

Ankenævnet bemærker, at ulykkesforsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1 ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Ligeledes dækker forsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.2 ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. På baggrund af de lægelige oplysninger og forsikringsbetingelserne er det nævnets vurdering, at en del af klagerens gener må tilskrives hans forudbestående helbredsmæssige forhold.