Afvisning af dækning for ulykkesforsikring efter faldulykke med forudbestående lidelse

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for varige mén efter et fald.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren besvimede den 13. juli 2013 i forbindelse med udstigning af en bil, faldt forover og slog hovedet i jorden. Han blev indbragt på skadestuen med nakkesmerter, og en MR-scanning af halshvirvelsøjlen viste skade ved C3/4. Den 25. oktober 2013 gennemgik han en stabiliserende operation. Lægelige oplysninger viste, at klageren i 1998 havde oplevet lammelse i begge arme efter en tidligere nakkeskade, men havde genvundet førligheden fuldt ud forud for den aktuelle ulykke. Efter ulykken i 2013 havde klageren følger efter delvis beskadigelse af rygmarvens halsdel, herunder nedsat kraft og følesans i armene, samt blære- og tarmtømningsproblemer.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anførte, at motorkøretøjets ansvarsforsikring havde anerkendt ansvar og udbetalt godtgørelse for mén på 70 procent og erhvervsevnetab på 65 procent i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse. Klageren mente, at denne vurdering på 70 procent var den korrekte for det varige mén, og at AES ikke havde kompetence til at fortolke forsikringsbetingelserne. Klageren var symptomfri forud for ulykken, og ulykkens alvorlige karakter udløste de skader, som AES vurderede til 70 procent.

Selskabets påstand: Alka Forsikring udbetalte en á conto erstatning svarende til en méngrad på 5 procent baseret på deres lægekonsulents vurdering. Selskabet afviste yderligere erstatning med henvisning til en tidligere udtalelse fra AES af 1. februar 2016, hvor AES vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 6, som undtager dækning for forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller lidelse (punkt 6.1.3 og 6.1.4). Selskabet argumenterede for, at klagerens fund i halshvirvelsøjlen var degenerative forandringer og ikke traumefølger, og at den forudbestående lidelse var hovedårsagen til de indtrådte følger. Selskabet fremhævede forskellen i bevisbyrde mellem Erstatningsansvarsloven og private ulykkesforsikringer, hvor sidstnævnte har specifikke undtagelser for forudbestående lidelser.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige oplysninger: Akutte MR-scanninger og senere scanninger viste cervikal stenose (forsnævring af rygmarvskanalen) på flere niveauer, mest udtalt ved C3/4. En neurokirurgisk speciallægeerklæring af 6. juni 2015 konkluderede, at ulykkestilfældet havde medført et fleksions-/rotationstraume, der klemte rygmarven på det stenotiske niveau. Det blev vurderet "overvejende sandsynligt", at klageren uden ulykken ville være forblevet neurologisk rask.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelser:
  • 1. februar 2016 (for ulykkesforsikring): Varigt mén under 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng, idet forudbestående degenerativ ryglidelse var skyld i lammelserne.
  • 1. november 2017 (for ansvarsforsikring): Varigt mén på 70 procent, uden fradrag for forudbestående, da skadelidte genvandt førligheden.
• Forsikringsbetingelserne:
  • Punkt 5.1.1: Ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, med krav om årsagssammenhæng.
  • Punkt 6.1.3: Undtager udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde.
  • Punkt 6.1.4: Undtager forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom.
  • Punkt 6.1.5: En forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis en sådan sygdom eller lidelse ikke havde været til stede.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klagerens gener er en forværring af en forudbestående lidelse. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, jf. punkt 6.1.3 og 6.1.4 i forsikringsbetingelserne.

Nævnet har navnlig lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i udtalelse af 1/2 2016 har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 procent. Udtalelsen af 3/11 2017 fra AES vedrører erstatning efter Erstatningsansvarsloven, og det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.