Afvisning af dækning for skulderskade efter færdselsuheld - manglende årsagssammenhæng?

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en venstresidig skulderskade efter et færdselsuheld.

Sagens baggrund

Klageren var den 14. maj 2018 involveret i et færdselsuheld som passager i en bil. Umiddelbart efter ulykken anmeldte hun skader på nakke og venstre side af ryggen, hvilket selskabet anerkendte og dækkede udgifter til behandling for. Cirka halvanden til to uger efter ulykken, og efter en periode med inaktivitet, begyndte klageren at bemærke ømhed i sin venstre skulder. Hun antog først, at det var en del af den generelle ømhed fra ulykken, men da smerten fortsatte og forværredes, erkendte hun, at det muligvis var en forstuvet skulder.

Klageren opsøgte først læge for skuldergenerne mere end fem uger efter ulykken, primært grundet rejse, eksaminer og arbejde. En forstuvning blev bekræftet. En efteranmeldelse af skulderskaden blev indsendt til selskabet den 5. august 2018, mere end 2½ måned efter ulykken, da generne var blevet værre.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker, at selskabet anerkender skulderskaden som en følgeskade af trafikulykken, da den fortsat er et problem, og hun er bekymret for mén på længere sigt. Hendes fysioterapeut har udtalt, at en instabil skulderskade typisk opstår ved et "ekstremt event" som et biluheld, og at skaden derfor er egnet til at medføre denne type gene. Klageren har forklaret den forsinkede opdagelse med, at hun var "mørbanket og øm i hele kroppen" og derfor først opfattede skuldersmerten som noget ud over almindelig ømhed efter en uges tid.

Tryg Forsikring A/S har fastholdt sin afvisning af dækning for skuldergenerne. Selskabet har henvist til forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikring UL04, afsnit 3.1, som kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Selskabet har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og de senere tilkomne venstresidige skuldergener, primært fordi de lægelige journaloplysninger fra skadestuen den 14. maj 2018 ikke nævner smerter eller gener fra venstre skulder. Selskabets lægekonsulenter har desuden vurderet, at hvis klageren havde pådraget sig en skulderskade, der gjorde den instabil, ville hun have haft smerter med det samme, uanset om hun holdt skulderen i ro eller ej.

Relevant dokumentation

• Skadestueepikrise (15. maj 2018): Noterer nakkesmerter og venstresidige lændesmerter, men ingen skuldergener. Patienten blev udskrevet efter et par timers observation med anbefaling om ro.
• Klagerens første anmeldelse (15. maj 2018): Beskriver stivhed i nakken og ømhed/forslåethed i venstre side af ryggen og lænden.
• Lægejournal (22. juni 2018): Klagerens praktiserende læge noterer "3 uger siden trafikuheld, tog muligvis fra med ve. hånd strakt, siden Ømhed ve. skulder når træner og ligger på den. Obj fri bevægelighed, smerter ved indadrotation, pos cross over, AC leds distortion."
• Klagerens efteranmeldelse (5. august 2018): Angiver venstre skulder som skadet legemsdel som resultat af færdselsuheldet.
• Lægejournal (12. september 2018): Fysioterapeut noterer, at smerten kom "en uges tid efter det var sket" og diagnosticerer en "instabil smertefuld skulder – efter trafikulykke", med behov for genoptræning.

Nævnet finder efter en samlet vurdering ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at anerkende at yde forsikringsdækning for klagerens gener i hendes venstre skulder.

Begrundelse

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der foreligger forhold, som udgør en dækningsberettigende skade.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren henvendte sig til sin praktiserende læge vedrørende gener i skulderen mere end fem uger efter ulykken og anmeldte skaden mere end 2½ måned efter ulykken. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren har oplyst, at "Det var først efter et stykke tid (efter de cirka to uger, hvor jeg var inaktiv), at jeg begyndte at bemærke, at min skulder var øm".

Nævnet har tillige lagt vægt på, at selskabet har anført, at "såfremt klageren havde pådraget sig en skade i skulderen ved ulykkestilfældet, som ville gøre den instabil, så ville hun have haft smerter med det samme uanset, om hun havde holdt skulderen i ro eller ej".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.