Nykredit Forsikring: Méngradsfastsættelse efter ulykke hos diabetiker

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Nykredit Forsikring A/S's fastsættelse af méngraden efter et ulykkestilfælde. Klageren, der har en ulykkesforsikring i selskabet, anmeldte den 1. september 2014, at han den 6. januar 2014 var væltet i sin kørestol og havde brækket højre ankel.

Sagens omstændigheder

• Klageren væltede i sin kørestol og brækkede anklen.
• Selskabet anerkendte hændelsen som dækket af ulykkesforsikringen.
• Selskabet udbetalte godtgørelse svarende til en méngrad på 15 %, idet de mente, at klagerens diabetes havde indflydelse på méngraden.
• Patienterstatningen fastsatte oprindeligt méngraden til 25 %.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at hans diabetes ikke burde tillægges afgørende betydning, og at hans mén derfor burde fastsættes til 25 % uden fradrag for diabetes.
• Klageren henviste til Patienterstatningens vurdering på 25 %.
• Klageren mente, at skredet i bruddet skete tidligt og ikke var en konsekvens af dårlig helingsevne pga. diabetes.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholdt, at méngraden skulle opgøres til 15 % på grund af klagerens diabetes.
• Selskabet henviste til en speciallægeerklæring, der viste, at klageren var langvarig diabetiker, og at dette var årsagen til den stivgjorte fod i fejlstilling.
• Selskabet fremhævede, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdomme eller forværring af følger forårsaget af en tilstedeværende sygdom.
• Selskabet henviste til en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), der vurderede, at klageren ikke ville have fået de varige følger, hvis han ikke havde diabetes, og at AES opgjorde det varige mén til 5 %.

Dokumentation

• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 21. maj 2015 beskrev klagerens tidligere arbejdsulykke, diabetes og fejlstilling i foden.
• Afgørelser fra Patientskadeerstatningen af 25. september 2015 og 25. august 2016 vedrørte erstatning for behandlingsskade.
• Udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 11. oktober 2017 vurderede det varige mén til 5 %.
• Forsikringsbetingelserne (2122) beskrev dækning for direkte følger af ulykkestilfælde, men undtog sygdomme og forværring forårsaget af tilstedeværende sygdom.

Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere méngodtgørelse i anledning af det anmeldte ulykkestilfælde.

Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i deres udtalelse havde fastsat det varige mén som følge af ulykken til 5 %. Nævnet lagde også vægt på, at det på baggrund af de fremlagte lægejournaler og speciallægeerklæringen måtte lægges til grund, at diabeteslidelsen havde medført, at såvel ulykkesfølgerne som den forværring, der var en følge af fejlbehandlingen, var blevet væsentligt større, end hvis klageren ikke havde lidt af sygdommen. Nævnet bemærkede, at det fremgik af forsikringsbetingelsernes pkt. 3.8, at forværring af et ulykkestilfældes følger, når disse var forårsaget af en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, ikke er dækket af forsikringen.

Den fremlagte afgørelse fra Patienterstatningen kunne efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat, da det blev anført i afgørelsen, at man i afgørelsen havde lagt vægt på, at klageren var kendt med diabetes gennem mange år.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.