Tvist om varigt mén efter hovedskade: Vurdering af årsagssammenhæng ved forudbestående lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende ret til erstatning for varigt mén efter en ulykke. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt klagerens gener er en følge af ulykken, eller om de skyldes forudbestående lidelser.

Sagens forløb

Den 25. juli 2015 var klageren involveret i en ulykke på en rutschebane under en ferie i udlandet, hvor han slog hovedet. Han anmeldte skaden telefonisk den 2. marts 2016 og oplyste efterfølgende, at han led af hukommelsestab, koncentrationsbesvær, hovedpine og svimmelhed.

Selskabet anerkendte ulykken, men afviste at udbetale erstatning for varigt mén, da de vurderede, at méngraden var under 5 %. Selskabet baserede sin afgørelse på en række lægelige oplysninger, herunder en neurokirurgisk speciallægeerklæring.

Parternes argumenter

Selskabets standpunkt: Tryg Forsikring fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken i 2015 og klagerens nuværende gener. Selskabet henviser til, at klageren havde betydelige forudbestående gener i nakke, ryg og ben, samt psykiske lidelser. Klageren havde desuden fået tilkendt 5 % varigt mén efter en tidligere ulykke i 2012 for lignende symptomer. En indhentet neurokirurgisk speciallægeerklæring konkluderede, at der ikke var mén som følge af 2015-ulykken, og at klagerens symptompræsentation ikke var reel.

Klagerens standpunkt: Klageren anfører, at hans gener, herunder nytilkomne vandladningsproblemer, er en direkte følge af ulykken i 2015. Han henviser til en undersøgelse fra 2018, der påviste forandringer i hans halshvirvelsøjle, som han mener skyldes ulykken, da problemerne ikke eksisterede før. Han mener sig derfor berettiget til godtgørelse for varigt mén.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet baserer sin afgørelse på en gennemgang af sagens akter, herunder især den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 28. februar 2018. Af denne erklæring fremgår det, at speciallægen ikke finder nogen tidsmæssig sammenhæng eller årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet den 25. juli 2015 og de gener, klageren beskriver.

Speciallægen konkluderer, at klagerens symptomer kan forklares af "meget betydelige forudbestående gener af samme karakter". Endvidere er det speciallægens samlede vurdering, at klageren "ikke fremstår reel i sit udtryk af sine gener" og på baggrund af betydelige forudbestående fysiske og psykiske lidelser "ikke [har] nogen mèn efter ulykken".

På baggrund af denne speciallægeerklæring finder Ankenævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet vurderer desuden, at der ikke forelå en sådan tvivl om sagen, at det var påkrævet for selskabet at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.